你对破伤风的理解可能是错的

@小蜗牛@ · 发表于 2015-2-4 09:30:12

你对破伤风的理解可能是错的
2015-02-02 14:14 来源：丁香园作者：陈为歌童勇骏
在急诊，经常会遇到表皮擦伤患者在社区医院处理完创口，专程到上级医院打破伤风针。所有体表外伤都需要打破伤风针吗？相信很多人都有这样的疑惑，今天不妨让我们来谈谈破伤风。
破伤风梭菌在环境中广泛存在，缺氧条件下大量繁殖。梭菌死亡后产生的痉挛毒素，可以与脊髓和脑干等部位的神经受体不可逆结合，是致病的主要因子，死亡率高达 10% - 30%。
哪些创口会感染破伤风？
虽然破伤风梭菌分布广泛，但事实上只有极少比例的创口会演变成破伤风。
感染破伤风需要同时具备的条件是：组织开放性损伤，创口较深；受到外界破伤风梭菌侵入；创口内有失活组织或局部组织缺血缺氧。
由此可见，浅表创口通常不会出现破伤风感染。单纯表皮擦伤，经过及时清创处理后，就没必要再打破伤风针进行预防了。
破伤风首发症状并不典型
若患者出现典型的角弓反张、苦笑面容、板状腹、呼吸道梗阻等症状，诊断相对容易，但病情已至中到重度，患者预后往往不佳。

图：角弓反张的典型表现
实际上破伤风前驱症状为全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等，患者往往表现为腰腿痛、坐骨神经痛、张口困难、肌张力增加等，容易误诊为颞下颌关节炎、神经炎、颈腰椎疾病等。
若患者压舌试验呈阳性（在舌中部以压舌板用力下压，患者即刻出现牙关紧闭并咬住压舌板），需高度怀疑为破伤风。
预防破伤风的两个原则 - 彻底清创，尽早预防
需要纠正的一个错误观念是，对深部软组织损伤的患者，有些临床医生只知道预防而不知道清创。
事实上，软组织清创的重要性远高于破伤风预防，极端点的说，清创彻底的软组织损伤甚至可以不进行破伤风预防。
受伤 24 小时后有必要进行破伤风预防
尽早预防很多临床医生都知道，通常推荐在 24 小时内，且越早越好。不少人觉得超过 24 小时的软组织损伤再进行破伤风预防已经意义不大。
事实上，因个体的差异，破伤风杆菌感染潜伏期为 3-21 天，通常为 7 天。根据其发病机制，虽然痉挛毒素与神经受体结合不可逆，但在尚未出现症状情况下，预防就是有效果的。
所以，对即便是软组织损伤后很晚就诊患者，进行破伤风预防也是非常有必要的。
破伤风的预防策略包括主动免疫（破伤风类毒素抗原）和被动免疫（破伤风抗毒血清和破伤风免疫球蛋白）。但是急诊就诊的患者中，大部分患者可能都不知道既往是否接种过破伤风免疫，为了简便，可以参照以下方法：对清洁或者轻微污染的创面，仅注射破伤风类毒素（3 剂，第 1 剂和第 2 剂间隔 4 周，第 3 剂在 6-12 月时，后期每隔 10 年进行一次预防），而无需注射破伤风免疫球蛋白；对较严重污染的创面，则需同时注射破伤风类毒素和破伤风免疫球蛋白（人体免疫球蛋白 250iu，或者破伤风抗毒素 1500-3000iu）。需要注意的是，破伤风免疫球蛋白和破伤风类毒素疫苗不能注射在同一个部位，否则会失效。
破伤风抗毒素皮试过敏者该如何应对？
急诊中遇到这类患者，若无法获取人免疫球蛋白，可以采用经典的破伤风脱敏疗法：使用生理盐水将所需的抗毒素剂量稀释 10 倍，分小剂量多次注射：起始剂量 0.2ml，观察半小时，无反应，注射 0.4ml。
继续观察，无反应，剂量加倍至 0.8ml；继续观察，若无反应，则无需稀释，注射剩余剂量的破伤风抗毒素原液，此过程大概需要持续 4 次，2 个小时左右。在注射某个剂量过程中出现剧烈反应或者患者的皮试呈强阳性，则需减少每次递加的剂量 [3]。
破伤风的治疗基本是对症治疗
因破伤风毒素和神经受体的结合是不可逆的，因此破伤风的治疗基本是对症治疗。破伤风的发病过程大约持续 1-2 月左右，有很多的患者坚持不了这么久的时间，造成了破伤风病患者的高死亡率。
总结破伤风对症治疗的措施包括：阻止毒素的持续产生，中和血清中的游离毒素，控制全身肌肉系统的强直痉挛及一般的支持性治疗。
阻止破伤风抗毒素产生最主要的方法是彻底的清创，笔者建议，对破伤风患者应用抗生素，因为此类患者软组织损伤的创面通常未经过清创处理，很容易合并有多重细菌感染。
中和血清游离毒素的主要药物是前文提及的破伤风抗毒素，但是使用剂量需增加至 10 倍以上。
控制全身肌肉强直痉挛，包括气管插管控制呼吸，镇静剂，神经阻滞剂，硫酸镁缓解肌肉强直。
其他对症治疗措施包括：营养支持，因破伤风患者肌肉持续痉挛，所需的能量极高；低分子肝素预防静脉血栓。
参考资料：
1. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
2. http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5517.pdf
3. 丁香园用药助手：破伤风抗毒素，不良反应条款
4. Treatment of tetanus: an open study to compare the efficacy ofprocaine penicillin and metronidazole
本文来自丁香园骨科时间。

独语天涯 · 发表于 2015-2-8 23:21:08

学习了

惟楚有才 · 发表于 2015-4-7 15:03:20

我看到过临床上有擦伤的也使用破伤风类毒素的，其实无需使用，但医生都是以防万一的心态

775eywo · 发表于 2015-4-14 12:07:01

顶你一下，好贴要顶！

205kvji · 发表于 2015-4-14 16:39:05

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2540674534 · 发表于 2015-9-6 08:56:46

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