【药师日记】得了癫痫，我是不是就不能做妈妈了？

吴迪

昆明医科大学第一附属医院

　　今天我做咨询时碰到这样一对年轻夫妇：妻子患有癫痫十余年，一直在服用德巴金，本次丙戊酸检测的血药浓度值为49.5咨询时碰到，略低于正常范围。我询问了一下患者近期的用药情况，以排除近期漏服的可能。

　　“我一直在按时按量用药。”妻子说，“只是以前的用药剂量是现在的一倍，用药后已经七八年没有发过病了。但是因为我最近有计划要怀孕，担心用药剂量太高对胎儿会有影响，所以三个月前在咨询医生后将剂量减了一半。”

　　这句话立刻引起了我的警觉，因为德巴金缓释片的说明书中明确指出“丙戊酸可能会增加胎儿发生畸形的风险，因此除非明确需要，不应在育龄妇女中使用”。于是我询问患者“你已经七八年病情控制良好了，医生是否考虑过给你逐渐减量停药？”“有过两次，但是药减量减少或停药几个月后病又会复发，所以就长期用下来了”。

　　“那有试过别的抗癫痫药吗，比如拉莫三嗪？”

　　“没有，因为服用丙戊酸后病情一直控制得很好，所以没有用过其他药。”

　　“那您的血药浓度现在偏低，”我向他们解释道，“也就是说您现在的用药剂量可能没有达到有效的治疗剂量，需要再增加一些。但是，如果您考虑要怀孕，我建议您就不要再继续服用这个药了，因为有临床资料表明，这个药会增加胎儿畸形，特别是神经系统发育缺陷的可能。”

　　“那我把这个药停了再怀孕可以吗？”患者明显开始焦虑了。

　　“您也提到过，您之前两次停药后病都复发了，而且由于怀孕期间激素水平发生改变，精神压力也比较大，部分癫痫患者发作的频率会增加。如果在怀孕期间疾病发作，对孕妇对胎儿都可能有非常严重的伤害，特别是您如果现在突然中断丙戊酸治疗，可能会引起比较严重的后果。因此我建议您在临床医生的指导下，逐渐降低丙戊酸的用量，用另一种临床证明在孕期使用相对安全的抗癫痫药，比如拉莫三嗪，逐渐替代。这样一方面能保证怀孕期间不会由于疾病或疾病的并发症得不到很好的控制而对您和胎儿产生伤害，另一方面也尽量将药物对胎儿可能产生的影响降到最低。”

　　“那如果拉莫三嗪不能很好地控制我的病怎么办，可以再加用很低剂量的丙戊酸吗？还是说得了这个病我就不能当妈妈了？”这对年轻的小夫妻显得有点失落。

　　“怀孕期间的用药应该尽量单一，特别是对于抗癫痫药来说，联合用药比单一用药发生胎儿畸形的风险会显著增加，所以应该尽量只用一种药。如果更换了新药以后病情确实不能得到很好控制的话，您需要请临床医生对您进行一个全面的评估，仔细权衡疾病发作和胎儿发生畸形的风险/受益比。如果确实需要继续服用丙戊酸，您也不需要太担心，通过在怀孕前和怀孕期间补充比一般人更大剂量的叶酸和维生素可以大大降低药物引起胎儿畸形的概率。因为抗癫痫药对胎儿引起的损伤多发生在神经系统和血液系统，相信您也有所了解，叶酸对胎儿神经系统的发育有着重要的促进作用，而一些维生素，比如维生素K，对血液系统又有调节作用。所以即便是您必须要服用丙戊酸，也是有办法通过营养补充剂来对抗用药可能引起的对胎儿的伤害，所以你们不用太过焦虑，更不会因为得了癫痫就剥夺了您做母亲的权利的！但是，我还是要提醒您，作为需要长期用药的患者，你们对于怀孕的问题也绝对不能掉以轻心，所以在将用药以及自身的营养状态调整合适前，一定要注意采取保护措施，避免意外怀孕，这也是对您和您未来孩子的一种保护。”

　　听了我的话，这对夫妻看起来放下了心，对我再三表示感谢后，表示明天就咨询临床医生，调整用药。

　　看着他们逐渐消失的身影，我却开始了更深的思考。癫痫作为一种发病和治疗都极为复杂的疾病，有很多患者是需要长时间，甚至是终身服药的。这也就是说，很多从小就用药的女性患者，在青春期以及育龄期仍需要继续用药。而临床常用的很多抗癫痫药，比如丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥等，都是已知能够透过胎盘，而且对胎儿发育可能会有损伤的。今天庆幸的是，这对小夫妻自己对于用药期间怀孕的问题有着很高的重视度，从而降低了悲剧发生的风险。但是对于很多其他的育龄期女性患者，特别是一些文化程度较低的患者而言，不一定会有这个意识，在怀孕前去找医生调整用药，更不会有意识地去避免用药期间的意外怀孕，这无疑大大增加了风险发生的可能性。

　　通过今天这位患者，我深深地意识到，作为一名临床药师，我们除了要对特殊人群有着足够的重视外，还必须对接受长期治疗的潜在的特殊患者有着足够的敏感性。比如，就长期接受丙戊酸治疗的女性患者而言，如果青春期之后出现了发胖，那么我们需要提醒患者，这可能是多囊卵巢综合征的重要危险因素之一，需要尽快完善相关性激素以及B超检查，以明确诊断。如果确实出现了多囊卵巢综合征，那对将来怀孕会有一定影响，一方面需要先行治疗，另一方面需要尽早更换抗癫痫药物。而对于育龄期的女性，我们有义务告知她们药物可能对胎儿产生的影响以及如何在孕前提早开始调整用药和进行营养补充，特别是要注意提醒她们在做好充分准备前一定要避免意外怀孕。

　　我们工作中的一点细心和一句及时的提醒也许就会使患者成为一个幸福的母亲，看来，我们能做的其实还有很多。

　　【点评】药物咨询非常考验临床药师的功底，患者的信任建立在临床药师的服务态度和专业知识上，帮助别人，幸福自己，还有，知识就是力量！（张峻）
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《临床药师日记》里面的一篇

学习啦

从丙戊酸钠到拉莫三嗪 用药怎么过度啊？

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学习了

妊娠是一个女人一生中的大事，面对这样的特殊患者，我们能做的只有慎之又慎。如果一句话说错了，会严重打击到患者求子心切的心情，你的一句话会影响到患者的情绪。所以，我会仅量让她去找医生咨询。

再者，面对这样的患者，唯一能做的只有让她放宽心。放松下来，这样也更有利于她的受孕。

临床药师日记很好,每期都看,知识的积累,辛苦了!

很好的案例，临床药师服务需要知识积累阅历和爱心