预防孕产妇、新生儿死亡和死产的有效干预措施及代价

预防孕产妇、新生儿死亡和死产的有效干预措施及代价2014-08-17 15:11来源：丁香园作者：清晨111

过去二十年里，全球孕产妇、儿童死亡率有所下降，但降低新生儿死亡率相关进展较为缓慢，每年约有 300 万例新生儿死亡。此外，每年 260 万例胎儿（≥28 周或≥1000 g）为死产，其中 120 万例发生在妊娠期。

到 2025 年为止，每年产前、产时和产后干预措施的高覆盖率和高质量可避免 71% 的新生儿死亡、33% 的死产和 54% 的孕产妇死亡，大约需要花费 56.5 亿美元（每人 1.15 美元），其中每拯救一个生命需花费 1928 美元。

为在 2035 年实现国家新生儿死胎和死产的目标，人们需重点关注影响新生儿死亡的主要原因，并加强护理。全球儿童健康中心 Zulfiqar A Bhutta 教授及其同事搜集了自 2005 年以来死产和新生儿结局的相关数据，研究成果发表在 The Lancet 杂志。

研究人员系统性回顾了护理和分娩平台的相关干预措施，并分析了产前、产时、产后护理相关特殊干预措施。另外，还估计了潜在的挽救生命成本，并对新生儿有效干预措施的优先次序提出了适当建议。

孕前干预

为保证孕产妇、围产儿和新生儿的健康，人们越来越重视孕前干预的重要性，主要包括：延迟首次生育年龄、满足家庭计划中未能满足的需要、优化怀孕周期和提高孕前营养状况等。

孕期干预

孕期干预措施主要包括：孕妇免疫接种、感染性疾病（尤其是艾滋病、梅毒、其他性传播疾病和疟疾）筛查和管理、基础慢性病（特别是糖尿病和高血压）和妊娠相关疾病的干预、宫内发育迟缓的监测和管理及避免妊娠期药物滥用等。

孕期接种破伤风疫苗非常重要，而支持孕期接种其它疫苗（如肺炎球菌疫苗、B 型流感嗜血杆菌和病毒性感冒疫苗）的证据仍不充分。随着孕妇流感疫苗接种率的增加，孕产妇和婴幼儿呼吸道疾病风险有所降低，但疫苗接种率的增高并未改善早产和低出生体重的发生。

孕期防治间歇性疟疾可减少产前寄生虫血症和胎盘疟疾的发病率、低出生体重（29%）和新生儿死亡率（31%）。孕期驱虫治疗可降低血液及胎盘寄生虫血症（24%）、低出生体重（20%）和死产（32%）风险。

虽然在恶性疟原虫传播区域，孕期疟疾防治和驱虫联合应用可降低妊娠早中期低出生体重儿发生率，但其对早产和死产的影响不明。

在梅毒流行的国家，产前梅毒筛查联合青霉素治疗可降低梅毒所致死胎（82%）、早产（64%）和梅毒相关新生儿死亡（80%）风险。少量证据表明，其它生殖道感染疾病的筛查和治疗可减少早产（45%）和低出生体重儿（52%）的发生。

虽然抗生素治疗细菌性阴道炎并没有明显改善早产、新生儿感染发生率，但分娩时产妇使用抗生素预防 B 组链球菌感染，可减少早期感染的发生。另外，孕期抗生素治疗可有效降低无症状性菌尿（75%）、肾盂肾炎 (77%) 和低出生体重 (44%) 风险。但是抗生素能否阻止巨细胞病毒、疱疹或弓形虫的传播及相关并发症的证据仍不明。

抗逆转录病毒药物可减少病毒复制和艾滋病的母婴传播，最近相关研究表明，延长药物治疗时间，特别是孕期高活性抗逆转录病毒治疗的时间，可增加早产和妊娠并发症（如妊娠高血压）的发生。因此，该药的应用仍需进一步研究。

妊娠期高血压疾病（包括妊娠高血压、先兆子痫、子痫）是全世界孕产妇死亡的第二大杀手。虽然硫酸镁的使用可减少先兆子痫风险，但孕期轻、中度高血压的治疗并不会明显影响孕产妇和新生儿结局。研究表明，抗血小板药物可降低先兆子痫（17%）、早产（8%）和小于胎龄儿（10%）风险。

妊娠期糖尿病影响着全世界高达 15% 的孕妇，其中约有 6000 万名育龄妇女有 2 型糖尿病。妊娠期糖尿病会增加孕产妇不良妊娠结局风险。孕前饮食指导可减少妊娠早期糖化血红蛋白（HbA1c）的平均浓度，同时降低先天畸形 (70%) 和围产期死亡 (69%) 的风险。

强化妊娠期糖尿病的饮食建议、监测和药物治疗管理可减少 54% 的巨大儿出生。虽然大部分的证据均来自高收入国家，但在中低收入国家，这些干预措施应该也可以提高母婴结局。

孕期营养不良是小于胎龄儿的危险因素之一。一般营养干预措施包括孕妇饮食建议、营养不良孕妇特补充定的微量营养素和平衡蛋白质能量，超重或早期妊娠体重增加过多的孕妇建议使用低能量饮食处方。

缺铁是孕期贫血最常见的原因，补充铁和叶酸是常用预防措施。然而，鉴于全世界生育年龄女性多种微量营养素的缺乏，医生推荐使用铁、叶酸补充剂和多种微量元素的联合方案来降低小于胎龄儿的发生。在孕期，钙摄入量低的人群补充钙可以降低妊娠高血压、先兆子痫和早产的风险。

据调查，死产和宫内生长受限的病因及危险因素有重叠现象。早期产前检查、适当治疗、宫内生长受限及时分娩可使不良结局风险最小化。产妇身体质量指数测定、耻骨联合 - 子宫底高度测量及定向多普勒超声检查可帮助识别妊娠早期的宫内生长受限，降低 20% 的死产。

然而，在中低等收入国家，由于高质量新生儿重症监护的缺失和早产潜在风险和成本的增加，该策略需要进一步被评估。

第一次妊娠期间或之后 RhD 免疫风险约为 1%。女性第一次妊娠期间注射 100μG（500 IU）抗 -D 抗体可以减少约 0·2% 的风险。而分娩后 72 h 内，抗 -D 抗体的使用能明显降低 RhD 免疫的风险（90%）。妊娠晚期（通常在 28 周），抗 -D 抗体的使用可以降低剩余 10% 的风险。

虽然这种治疗方法的相关证据还不是很明确，但流产后应推荐该预防措施。最新评估表明，如何降低抗 -D 抗体所需成本已成为新焦点。

众所周知，产妇的心理健康会明显影响母婴健康。虽然孕产妇心理健康干预措施的效果（特别是认知行为疗法）已被公认，但是抗抑郁药治疗产前抑郁症的益处和风险总是矛盾的。

孕期违禁药物的使用、喝酒、吸烟等都会影响母婴健康和胎儿发育。虽然新生儿戒断综合征可以被治疗，但几乎没有干预措施能减轻孕产妇药物滥用和对新生儿结局的影响。

分娩干预

分娩干预包括产科护理（产时监测和辅助阴道分娩或剖腹产）、分娩技术、早产和过期妊娠的管理。

在产科护理中，产程图的使用和低风险孕妇中间歇性胎心听诊的潜在好处是不确定的。有经验的妇产科医护人员和产科紧急护理设备是现代产科的基础。Delphi 程序认为基础紧急的产科护理能使分娩相关的新生儿死亡减少 40%，全面紧急的产科护理也能减少 40%，而熟练的分娩护理（不包括紧急处理部分）的影响占 25%。

清洁分娩行为的教育及消毒脐带剪的推广使用使围产儿及新生儿死亡率分别降低了 14% 和 21%。另外，医护人员和婴儿的看护者使用肥皂洗手，可降低脐炎（31%）和新生儿破伤风（42%）风险。

产前类固醇可以全面加速早产儿的成熟度，减少 34% 的呼吸窘迫综合征，46% 的脑室出血，31% 的新生儿死亡风险。中低等收入国家的相关证据表明，其对新生儿死亡率影响比高收入国家高 53%。对早产与胎膜早破而言，抗生素的使用可以使呼吸窘迫综合征和早发性产后感染的风险分别降低 12% 和 39%。

与自然妊娠相比，足月或过期妊娠（达到或超过 41 周）的产程诱导策略与围产儿死亡和胎粪吸入综合征的风险降低有关。然而，由于过期妊娠产程检测和引产成本和风险的增加，这种方法在中低等收入国家还不能实现。

新生儿干预

新生儿出生时的干预措施包括立即干燥、注意保暖、提高卫生保健、立即给予母乳喂养和维生素 K 管理。刚出生的婴儿无呼吸时，新生儿复苏以及胎粪吸入综合征的预防和管理就变得很重要。

抗菌药物清洁脐带可减少感染风险。洗必泰杀菌剂清洁脐带残端能降低脐炎发生率和新生儿死亡风险。而延迟早产儿脐带钳夹能降低输血需求、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎风险。

低温会增加新生儿死亡率的相关研究提示保暖措施对新生儿很重要。有证据表明延迟洗澡和头罩的使用对足月和早产儿的体温调节有益。Delphi 专家小组评估了三种热护理（延迟洗澡、头罩和皮肤护理）的效果，发现这三种方法可避免早产并发症造成的 20% 的新生儿死亡及感染所致的 10% 的足月儿或早产儿死亡。

临床医生强烈推荐婴儿应该在出生后 1 小时内开始母乳喂养，纯母乳喂养 6 个月，之后连续母乳喂养至 2 岁。虽然有研究认为尽早进行母乳喂养可以使新生儿死亡率降低 44%，但是在纯母乳喂养婴儿中，无论母乳喂养开始时间或早或晚，全因新生儿死亡率的风险无明显区别。

极低出生体重儿口服或肌肉注射维生素 K 补充剂能减少新生儿死亡率。亚洲研究表明新生儿补充维生素 K 能使 6 个月婴儿的死亡率降低 14%，婴儿（尤其是纯母乳喂养的婴儿）预防性给予维生素 K 能降低维生素 K 缺乏出血症的发生率。当维生素 K 预防缺失时，出血的风险为 0·4–1·7%。胎儿在出生后 1–7 天肌肉注射维生素 K 能减少出血风险并提高凝血指标。

患病新生儿干预

患病新生儿的干预措施主要包括预防低温；呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、败血症和高胆红素血症的管理；使用润滑剂和按摩疗法进行皮肤护理。

袋鼠式护理又名皮肤接触护理，是住院或较早出院的低出生体重儿在出生早期即开始同母亲进行一段时间的皮肤接触，并将此种方式坚持到校正胎龄为 40 周时。

袋鼠式护理措施主要包括母婴间早期持续的皮肤接触、母乳喂养、早期出院、稳定的支持护理。医院早产儿（体重＜2000g）护理与新生儿死亡率（51%）、院内感染或脓毒症（58%）、亚低温（77%）、住院天数相关。袋鼠式护理可使出生后 1–4 月婴儿的母乳喂养率增加 27%，同时也能增加母乳喂养的持续时间。

到目前为止，推荐袋鼠式护理开始在社区实施的相关证据还不足，但有力的证据表明出院后袋鼠式护理方式可减少新生儿死亡率和提高母乳喂养率。由于该护理方式存在诸多益处，高收入国家已经开始接受袋鼠式护理。

产时缺氧事件或早产导致的围产期呼吸抑制会增加新生儿死亡率、新生儿脑病和长期残疾风险。新生儿复苏可减少 30% 的产时新生儿死亡和 38% 的早产儿死亡。

抗惊厥药对新生儿窒息性脑病没有额外好处。有证据表明亚低温治疗能降低 25% 的新生儿死亡率和 23% 的中枢神经发育障碍。最近，中低等收入国家的相关研究也提出了类似的观点。

患有呼吸窘迫综合征的早产儿持续气道正压通气呼吸可减少重症监护住院率（53%）和死亡率（48%）。在低中等收入国家，大规模实施仍需要进一步研究。

动物来源的表面活性剂预防性气管内给药可降低气胸（60%）、间质性肺气肿（54%）和新生儿死亡（40%）风险。同样，对于呼吸窘迫综合症的早产儿，动物来源表面活性剂可大幅度降低气胸（58%）、间质性肺气肿（55%）及新生儿死亡（32%）风险。但如何降低表面活性剂的成本仍需要进一步研究。

随着生理和病理学认识的提高、新技术（例如通风机，监测设备等）和新治疗（例如表面活性剂，肠外营养等）的发展，医院新生儿护理也变得越来越复杂。但是试验一般专注于单一干预措施的影响，所以仍缺乏医院新生儿有效护理的相关证据。

研究人员进行了一次有关医院护理有效性的 Delphi 咨询：二级护理（包括袋鼠式护理、保暖措施、喂养支持 / 静脉注射液体、感染管理和新生儿黄疸管理）和三级护理（包括表面活性剂和 / 或鼻持续气道正压通气和间歇正压通气）。该咨询表明有效的二级和三级护理可有效降低早产儿死亡率。

疑似新生儿细菌感染 (如肺炎和败血症) 的快速检测和优化处理是必不可少的。社区口服抗生素管理可减少 25% 的全因新生儿死亡率和 42% 的肺炎死亡率。近期亚洲和非洲简化抗生素方案的相关研究认为，社区卫生工作人员可以鉴别出新生儿严重细菌感染，并在一级医院及时注射抗生素。

早产儿和小于胎龄儿高胆红素血症的风险较高，易导致胆红素脑病。光疗是新生儿高胆红素血症最常见的治疗方法，能有效预防该疾病的后遗症。

分娩平台和策略

首先，以社区为基础的分娩平台，特别与当地卫生部门，不仅可以增加必要干预措施的覆盖率，也可以减少不平等的待遇。最近，有关干预措施有效性的研究显示社区基础干预措施能有效减少产妇发病率（25%）、死产（19%）、围产期死胎（23%）和新生儿死亡（26%）风险。

其次，社区卫生工作人员应该完善基础护理、产前及产后家访，提高新生儿护理质量（如早期母乳喂养、纯母乳喂养、延迟洗澡时间、脐带护理）等，来降低新生儿死亡率。

儿童健康问题越来越被重视，儿童基础生存干预措施迅速被扩大，包括维生素 K 的补充、免疫接种、杀虫剂治疗和驱虫等。另外一些新元素（例如产前保健、微量元素补充、出生登记和纯母乳喂养等）也逐渐被人们接受。

产妇和新生儿护理质量的提高

尽管存在母婴发病率和死亡率主要病因的循证干预措施，但是分娩和服务的分布仍缺乏。在贫困人群中，母婴接受的护理质量不能得到保障，相关服务使用率低，母婴发病率和死亡率高。虽然相关证据稀缺，但各级卫生服务系统护理质量的提高将是一大挑战。

估计挽救生命的结果与代价

据研究人员估计，至 2025 年为止，干预措施实现高覆盖可避免 71% 的新生儿死亡、33% 的死产、51% 的孕产妇死亡。而模拟国家新生儿死亡率分析结果显示干预措施在新生儿死亡率高的国家影响最大；新生儿死亡率高于 30/1000 的 24 个国家约占新生儿死亡总减少人数的三分之二（130 万）。

这一重要目标的实现与二、三级新生儿护理质量的提高和母婴护理质量差异的减少有关。到 2020 年为止，90% 的孕产妇及新生儿都接受到高效干预措施，那么约 11.3 万名产妇死亡（84%），53.1 万名死胎（76%），和 132.5 万名新生儿死亡（77%），包括 300 万名早产儿死亡将会被阻止。

到 2025 年为止，新生儿死亡主要原因的放大干预效果能减少 58% 的早产造成胎儿死亡、79% 的产时相关死亡、84% 的严重感染相关死亡。

这三大影响新生儿死亡的主要原因的特殊干预措施评估表明，出生时适当的护理（70%）和新生儿复苏（22%）能避免大多数产时新生儿死亡。早产儿院内护理包括袋鼠式护理（50%）和产前类固醇的使用（31%）能避免大多数早产相关死亡。而严重感染的适当管理（24%）和产后清洁护理（24%）也能减少大多数感染相关死亡。

到 2020 年为止，研究人员推荐的护理软件包每年增加的成本将接近 450 百万美元（每人 0·91 美元），到 2025 年为止将上升到 565 百万美元（每人 1.15 美元）。这代表每拯救一个母亲或新生儿的生命（包括避免死产）约需要花费 1928 美元。

该研究表明有效的干预措施可减少新生儿死亡这三大最常见原因（早产、分娩和感染）的发生。当考虑到生命拯救成本时，新生婴儿紧急处理和健康新生儿的护理可获取最好的投资回报，其次是患病新生儿护理与分娩管理。然而，当考虑孕产妇、胎儿和新生儿死亡的广泛益处时，分娩管理、产前保健和新生儿干预在投资回报方面是一样的。

文献原文： 预防孕产妇、新生儿死亡和死产的有效干预措施及代价

信源地址：http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60792-3/abstract

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