【药师日记】容易被忽略的药物热

曹喜红
四川省科学城医院
今天是每周固定要到呼吸内科的时间，作为基层医院唯一一名临床药师，这是在继不良反应上报、处方点评等基础工作外，与临床药学最相关的工作，所以每周的今天对我尤其重要。阅读病例，选择典型、危重或疑难病例，查阅相关资料，进行分析、总结，是必需的准备工作。
8点到呼吸内科，值班医师、护士在交班中均提到了32床，体温依然波动在38.5℃，给予物理降温、口服退烧药体温无明显下降。听着交班，脑海中浮现了32床的基本情况：老年女性患者，8月1日入院，主要表现为反复的咳嗽、咳痰10年多，加重7天入院，无畏寒发热，既往曾经多次在我院住院治疗，查体右下肺可闻及明显的细湿啰音，入院诊断为慢性支气管炎、右下肺炎。入院后给予了头孢噻肟钠针抗感染治疗。8月2日至8月3日，患者出现体温增高，波动在38.2～38.5℃。8月4日更换为哌拉西林他唑巴坦抗感染，8月4日至今，体温依然波动在38～38.5℃。看完病例，药物热瞬间闪现于脑海，我分析的支持点包括：①物理降温、口服退烧药体温无明显下降，患者精神、食欲好。②β-内酰胺类抗生素本身或其代谢产物等作为半抗原与体内蛋白质结合成抗原，促使人体产生特异性抗体或致敏淋巴细胞。人体致敏后，当再次与同种或同类药物接触后，即可产生过敏反应。患者既往有慢性支气管炎的病史，多次在我院治疗，不能排除之前曾经使用过β-内酰胺类药物。本次入院后使用头孢噻肟钠，再次接触β-内酰胺类药物，产生过敏反应，可能出现药物热。③ β-内酰胺类抗菌药的致敏原存在于特定化学结构，青霉素类的致敏原为β-内酰胺环，头孢菌素类的抗原决定簇除了β-内酰胺环外，还与其形成的以R1侧链为主的高分子致敏性聚合物有关，两者均可引起过敏反应。研究表明，青霉素类与头孢菌素类有交叉过敏现象，青霉素过敏者应用头孢菌素时临床发生交叉过敏反应者为5%～10%，而对头孢菌素类过敏者绝大多数对青霉素过敏。本病例患者在使用头孢噻肟钠治疗后出现体温增高，根据药敏试验结果更换为哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗两天后，体温仍无明显下降，因此青霉素与头孢菌类交叉过敏后所致的药物热的可能性不能排除。不支持点包括：患者的体温仅持续波动于38～38.5℃，而药物热通常是持续高热，常39℃，甚至40℃以上。
8点半，查房开始，一如往常跟随者主任走过每一个病床。32床边，在听取管床医生汇报后，趁主任翻阅病例时机，我询问了患者既往是否曾使用过头孢类药物，回复是曾经多次静脉或者口服使用过。听到我对患者询问，主任破天荒地让我发表意见。呵呵，昨天的作业没有白做哦，窃喜中我将自己的想法及所查资料一一汇报，鉴于药物热不能排除，建议停用β-内酰胺类抗菌药。在数秒的深思后，主任医嘱停用了哌拉西林他唑巴坦，根据病原学检查和药敏试验结果，选取了左氧氟沙星抗感染。
下午五点，患者体温37.5℃，阴沉的天气露出了些许的阳光。
【点评】哌拉西林复合制剂是抗菌药物所致的药物热中最为常见的品种，临床药师全面了解哌拉西林复合制剂致药物热的作用机制以及临床表现特点，可以协助医生正确诊断药物热，对于临床患者抗菌药物的合理安全应用非常有意义。基层医院的临床药师，兼顾面广、内容多，做好工作不容易，本例的后续结果若能多追踪记录1～2天，对药物热判断的支持会有更充分证据。（郭代红）

受教了。临床上很多时候很多问题需要细心的观察和缜密的思维，基本知识也要扎实。

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