【药师日记】峰回路转，转危为安

林明琼   福建中医药大学附属厦门第三医院

这位患者终于出院了，这是我会诊的一位脑脓肿病人。患者为男性，69岁，消瘦外观，脸色苍白，意识不清，左侧肢体无力，家庭经济困难，想放弃治疗，临床医生请临床药师会诊，看能否为患者调整合适的抗感染方案，减少该患者的经济负担。我认真地查阅了病历，该患者是以“行伽马刀治疗术后11天，意识不清3天”为代诉就诊我院神经外科，头颅CT示：右侧基底区、右侧丘脑、右侧脑室旁及右侧颞顶叶大片状低密度影，结合病史考虑颅内占位术后改变。头颅MRI示：右侧脑室旁、右侧颞顶叶占位性病变，考虑脑脓肿。患者于10月25日在全麻下行“右侧脑脓肿穿刺引流术”，术后给予营养神经、抑酸、降颅内压、预防癫痫、补液支持等处理外，并先后用了万古霉素、美罗培南、头孢曲松、甲硝唑抗感染治疗，一个月后患者意识仍不清，左侧肢体仍乏力，出现头痛，反复发热，头颅CT示脑脓肿病灶较之前无改变，查血常规：WBC12.3×109/L，N 70.5%，C反应蛋白105.5mg/L。脑脊液常规：无色透明，白细胞总数90×109/L。脑脊液培养结果为无细菌生长。肝肾功能正常。临床血常规及脑脊液检查提示颅内感染仍存在，且无明显好转。我查阅了相关文献和综合患者的经济状况、病情特点，给予氯霉素+氟康唑抗感染治疗，治疗期间定期监测肝肾功能。患者在抗感染治疗同时再次行“右侧脑脓肿穿刺引流术”，一个月后头颅CT平扫+增强示病灶较前变小，脑脊液检查正常。血及脑脊液培养：无细菌生长。患者经抗感染治疗后无再发热。患者目前神志清楚，无头痛，左侧肢体乏力较之前好转，办理出院。

脑脓肿为化脓性细菌病原体(细菌、真菌及原虫如活组织阿米巴原虫) 侵入脑组织内形成单个或多个脓肿。选择针对性强且易透过血脑屏障的抗菌药物是脑脓肿治疗的关键。在病原菌检查未出结果或检查结果阴性时，可根据脑脓肿的发病原因、发病机制、病变部位、病原菌出现概率推测可能的致病菌，并予以经验性用药。抗菌药目标治疗提倡早期、足量、足疗程、联合用药原则。目前临床常用的抗菌药物有青霉素类、头孢类、碳青霉烯类(美洛培南) 、多肽类(万古霉素、去甲万古霉素) 、磺胺类、氯霉素类和硝基咪唑类(如甲硝唑、替硝唑) 等。氯霉素为脂溶性抗菌药，易透过血-脑脊液屏障，并且对需氧和厌氧的革兰阴性菌均有杀菌作用，因此对脑脓肿疗效较好。

本例患者治疗期间肝肾功能正常，脑脊液细菌培养一直无阳性结果，且经特殊级抗菌药物治疗效果不佳，有长期大量广谱抗菌药物使用史，根据患者病情变化可经验性采取抗真菌治疗。作为一名临床药师，应根据相关文献资料查阅及药物的药理作用、结合患者经济困难特殊情况协助临床医生合理选择治疗药物（氯霉素+氟康唑抗菌治疗）并提醒临床医师注意监测肝肾功能，避免不良反应的发生，保障抗菌药物使用合理、安全、有效、经济。

【点评】案例有点复杂，药师在后期治疗中发挥了较好的作用。由此也可以说明药师不仅应该在较早阶段就介入临床治疗，而且也完全可以配合临床，制定更合理的治疗方案，让患者获得更积极、有效的治疗，达到缩短住院时间和减轻经济负担的目标。（袁锁中）

很好，很好！

用氟康唑的依据是什么

学习了！

学习了，谢谢楼主分享。

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yaocf 发表于 2014-8-11  08:34
用氟康唑的依据是什么

患者长期联合抗感染治疗，结合临床，临床药师考虑患者可能继发真菌感染。

共同学习，感谢楼主分享！

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