核苷类药物治疗成功者如何停药

核苷类药物治疗成功者如何停药

　　□ 蔡晧东

中国医药报2013年9月5日 星期四

　　成功治疗的停药标准是什么？

　　对于e抗原阳性的“大三阳”慢性乙肝患者，治疗1年后检测丙氨酸转氨酶(ALT)、HBV DNA和e抗原、e抗体，若ALT水平正常，HBV DNA检测不到，并且发生了e抗原血清学转换，则继续服药，每3个月至半年检测一次ALT、HBV DNA和e抗原、e抗体，保持以上疗效1年者，方可停药；如果没有达到上述疗效，应继续服药，直至达到疗效。由此看来，其总疗程必须≥2年。对于e抗原阴性的“小三阳”患者，治疗1年后检测ALT和HBV DNA，若ALT水平正常，HBV DNA检测不到，继续服药，保持疗效18个月者方可停药。其总疗程必须≥2.5年。而最新修订(2007年)的美国肝病研究学会《慢性乙型肝炎防治指南》认为e抗原阴性的慢性乙肝抗病毒药物应持续应用到表面抗原(HBsAg)消失再停药。

　　来信的这位患者属于e抗原阳性的“大三阳”患者，从他来信的情况看，已经达到了停药标准，可以算治疗成功了。

　　达到停药标准的患者应该如何停药？

　　有些患者以为，停药前逐渐减量服用或隔日服用可以减少停药后的反弹，这种做法是错误的。达到停药标准的患者停药后大约20%可能反弹。这些患者反弹的原因是体内的乙肝病毒没有被彻底抑制住。如果我们减量或隔日服药，病毒在体内长期与低浓度的药物接触，不仅会导致耐药，而且日后更容易反弹。耐药的病毒反弹后再次服药则无效。

　　因此，达到停药标准的患者如果决定停药，则完全停用，千万不要减量或隔日服用。这样的话，即使停药后反弹，再次用药也仍然有效。

　　如何预防或减少停药后反弹？

　　有许多因素可能影响停药后反弹。首先，停药后反弹的概率与是否达到停药标准有关。达到停药标准的患者停药后大约20%可能反弹，但未达到停药标准者的反弹率可以高达80%以上。其次，停药后反弹与患者治疗前后e抗原和表面抗原的状况有关。e抗原阳性的“大三阳”患者转为“小三阳”的时间越早越不容易反弹，治疗前e抗原的数值越高，治疗后下降越快者越不容易反弹；治疗前表面抗原的定量值越低，治疗后下降越快者，停药后越不容易反弹；而表面抗原转阴者几乎都不会反弹。第三，停药后反弹与巩固治疗的时间有关。e抗原阳性的“大三阳”患者转为“小三阳”后，巩固治疗的时间越长，反弹的几率越小。因此，患者在治疗前后最好用进口试剂检测乙肝5项的定量值，治疗期间观察其变化，达到停药标准后，只要有条件就尽量延长巩固治疗的时间，最好达到表面抗原转阴后再停药。

　　无论停药后反弹与哪些因素有关，患者在停药后都需要进行监测，一般停药后每个月检查1次肝功能和HBV DNA。最容易反弹的时间一般在停药后的3～6个月，如果半年后仍未反弹，监测的频率可以减少为2～3个月1次；如果1年后仍未反弹，可以确定为停药成功，但仍需每6～12个月监测1次，警惕乙肝病毒的再活动。

　　（作者单位：北京地坛医院）