合并糖尿病患者：诊疗过程应注意监测血糖

合并糖尿病患者：诊疗过程应注意监测血糖

文 卢意光（上海市康昕律师事务所）

基层医院2013年8月5日D05版

【案情介绍】

　　患者邹某，女，59岁。23日，邹某因“慢性支气管炎”住某医院治疗。住院期间，发现血糖偏高，予格列齐特120mg 2次/日治疗。25日测空腹血糖正常后未再测血糖。翌月8日早上6：30，患者突然昏迷，急查血糖0.1mmol/L，即予高渗葡萄糖，复查血糖6.9mmol/L。9日，患者出现高热39.5°C，面部抽搐，遂收入ICU病房，后一直处于深昏迷中。诊断：1.低血糖昏迷；2.肺部感染；3.糖尿病。26日下午4：50患者心跳停止，即实施抢救措施，经抢救无效，宣告死亡。死亡原因：肺部感染、低血糖昏迷？

　　患者邹某死亡后，医疗机构建议家属对邹某进行尸检，以进一步明确死亡原因，但家属根据当地习惯，未进行尸检，后与医院协商不成，起诉到法院。

　　患方起诉认为，被告医院怠于履行医护人员的注意义务，未能及时发现患者低血糖，并对应处理，导致患者低血糖昏迷，最终死亡。医院称，由于患者家属不接受尸检，所以患者确切死因不明，另外，医院诊疗护理均遵章进行，不存在医疗过错，患者死亡与医疗行为无关，所以，不同意赔偿。

　　本案的争议要点为：1.患者死亡原因是什么？是否为低血糖处置不当引起？2.原告不同意尸检是否要承担责任？

　　【鉴定过程】

　　由于涉及医学专业问题，法院委托某医学会进行医疗事故司法鉴定，鉴定认为：1.患者低血糖诊断明确，严重低血糖是使患者病情恶化的诱因；2.医院无快速血糖仪，临床医护人员对糖尿病患者低血糖昏迷的诊断治疗认识不清，造成对患者低血糖的诊断不及时，而延误了抢救时机；3.因未作尸解，患者的最后死因未得到证实。鉴定结论为：患者与该医疗机构医疗争议构成医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准(试行）》，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。

　　患方不服，认为鉴定明显偏袒被告，被告对低血糖救治不及时至少应当承担主要责任，不应当仅承担轻微责任；但被告坚持认为死因不明，患者死亡是否为低血糖所致无法证实，原告应当承担拒绝尸检的责任。后经法院协调，双方达成调解协议，原告撤诉。

　　【律师评析】

　　低血糖不是疾病的本质，它是糖代谢紊乱的一个标志。临床上出现诊断不及时的主要原因是医务人员的疏忽（如本病例）。确定低血糖主要取决于血糖值，凡健康人包括妇女和儿童，当空腹静脉血浆葡萄糖值低于2.8mmol/L（50g/dL）时，尽管无临床症状及体征，亦应诊断为低血糖症。正常人血糖通过各种激素来调节，以维持在较理想水平，24小时内波动范围很少超过2.2~2.8mmol/L（40~50mg/dL）。低血糖救治不及时，危害很大。低血糖若不能缓解，血糖浓度持续降低超过6h，可引起脑细胞发生不可逆转的形态学改变，如充血、多发性点状出血、脑组织受损，如果不能及时做出正确的诊断和处理，可发生脑水肿，缺血性点状坏死、脑软化、痴呆、昏迷、休克甚至死亡。

　　从以上的介绍不难看出，低血糖救治不及时，很可能出现包括死亡在内的严重后果。本案中，患者出现低血糖时，医院存在没有及时发现并及时救治的过失，可能是患者死亡的原因。但是，由于患者是老年患者，可能合并其他疾病，所以在确定死因时，还应当考虑患者的其他疾病，有可能是其他疾病或其他因素所导致，由于未行尸检，所以鉴定机构认为确切的死因无法查明。

　　在死因不明的情况下，由负有尸检义务的一方承担责任。对于尸检的法律规定，见于《医疗事故处理条例》第十八条，其第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”该款规定了尸检的必要性，并规定尸检应当经死者近亲属同意，所以，实践中，一般由医疗机构负责向家属征求是否尸检的意见，取得其同意后委托尸检机构进行死因分析。第18条第3款还规定：“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”也就是说，如果家属拒绝或拖延签字，导致无法及时进行尸检，则应当承担责任。

　　所以，医疗机构在患者死亡后，如果涉及死因不明或患方家属对死因有异议，应当及时告知尸检有关规定，如果家属同意尸检，应当签字确认；如果不同意尸检，也应当有书面意见并签字。医疗机构履行以上法定义务后，如果没有尸检，死因不明的责任由患方承担；否则，如果医疗机构没有及时征求尸检的意见，就可能承担死因不明所引起的不利后果。

低血糖的危害的宣教应是药师进行药学监护的重要方面。

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是啊！我也认为格列齐特超说明书剂量用药，应从小剂量开始吧！可能是造成低血糖的重要原因。

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