药师查房之抗菌药：经验性覆盖 药敏更靶向

经验性覆盖 药敏更靶向

文 黎春辉（湖南省岳阳市中医院临床药学室副主任药师）

基层医院        2013年6月10日        D23版

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)，简称慢阻肺，是呼吸系统的常见病、多发病。流行病学调查研究显示，我国40岁以上人群慢阻肺患病率为8.2％，每年反复出现慢阻肺急性加重的人次数以百万计。目前，我国各级医院对慢阻肺急性加重的诊治水平不一，存在过度治疗、不合理用药等现象，尤其是抗菌药。

　　

　　经验指导抗菌

　　病例1

　　患者，男，68岁，反复咳嗽咳痰气急10年，进行性加重7年。近2年常须卧床吸氧，3天前因受凉后出现发热，体温37.6℃，咳少量白粘痰，痰不易咳出，伴气急加重。在社区曾以头孢唑啉、甲泼尼龙琥珀酸钠静滴，治疗2天自觉症状无改善，遂入院。入院检查：血常规（WBC：8.80×109/L；N：75.8%）；C反应蛋白:24.3mg/L；血沉：40mm/h。入院诊断：慢阻肺急性加重。经验性选用哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星抗感染治疗14天，同时给予解痉平喘、祛痰以及吸氧支持治疗。

　　第4天：患者体温正常，咳嗽好转，少痰，活动后气促减轻。双肺叩诊清音，听诊可闻及干湿啰音。

　　第6天：痰培养出肺炎克雷伯菌，对哌拉西林、三代头孢、环丙沙星敏感。

　　第14天：患者一般情况好，偶轻咳，无痰，予以出院。嘱院外口服左氧氟沙星片抗感染、止咳化痰等治疗，不适随诊。

　　

　　分析与建议

　　入院时，根据患者的症状体征（气急明显，活动后加剧），初步考虑为慢阻肺急性加重。慢阻肺急性加重期常见病因为感染，综合血象、血沉、C反应蛋白等，考虑为细菌感染所致。同时，该患者为老年男性患者，长期卧床，考虑革兰阴性菌可能性大。

　　根据我国最新版《慢性阻塞性肺病诊治指南》，抗菌药物可选择β内酰胺/酶抑制剂、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等。痰培养结果为非产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌，对上述药物敏感，无须联合用药。本患者治疗方案为哌拉西林舒巴坦钠联合莫西沙星，两药均属广谱抗感染药物，用药稍高于标准。

　　从患者的临床症状及实验室检查结果看，感染严重程度较轻，采用一种抗菌药物即可。治疗方案中，抗菌用药时间过长达14天之久，患者入院第4天咳嗽咳痰、气促等状况改善，此时可考虑降阶梯使用抗菌药物或改为单一用药。

　　药敏靶向打击

　　病例2

　　患者，男，62岁，反复咳嗽、咳痰、气急20年。 2年前无明显诱因出现喘息并于活动后及夜晚加剧，咳嗽、咳白色粘痰，量不多。1周前因受凉上述症状加重，伴发热、气促入院。体温：38.5℃；心率：92次/分；呼吸：26次/分；血压：120/80mmHg。双肺可闻及干湿啰音，桶状胸。WBC：11.1×109/L；N：75.9%。痰培养：黄色奈瑟菌、溶血性链球菌。X线检查：双肺纹理粗乱。肺功能： FEV1%为62.19％。 入院诊断为慢阻肺急性加重，经验性给予阿莫西林克拉维酸钾静滴抗感染。

　　

　　分析与建议

　　患者发热，白细胞及中性粒细胞高，结合临床症状，提示患者存在感染。慢阻肺急性加重的感染病原体经验性认为是铜绿假单胞菌等革兰阴性菌。虽然痰培养为奈瑟菌、链球菌，对阿莫西林克拉维酸钾敏感，但治疗4天效果不理想，且临床症状无明显改善。

　　临床药师会诊后，考虑铜绿假单胞菌等革兰阴性菌感染可能性大，而阿莫西林克拉维酸钾抗菌谱不覆盖铜绿假单胞菌，故临床疗效不佳。药师建议反复痰培养，治疗药物改用头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林舒巴坦。7天后，患者临床症状有较大改善，反复痰培养证实为铜绿假单胞菌，药敏试验发现其对头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林舒巴坦敏感。

　　患者临床症状好转后，主管医生欲降阶梯治疗改用左氧氟沙星。药师会诊后认为，左氧氟沙星抗铜绿假单胞菌作用有限，建议选用环丙沙星。该建议被采纳后，患者继续治疗，5天后出院。

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我院遇到这种情况，基本上是直接上头孢吡肟，痰培养经常失败，反复培养的情况基本没有。效果好的，后期只是头孢吡肟减少量而已。

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