药师查房之抗菌药（2）:选药针对敏感菌 无菌操作胜用药

药师查房之抗菌药（2）:选药针对敏感菌 无菌操作胜用药

文 黎春辉（湖南省岳阳市中医院临床药学室副主任药师）

基层医院        2013年5月27日D23版

针对敏感菌
　　病例
　　患者，男，62岁，左胫骨骨折、皮肤软组织挫伤手术患者。术前讨论预防感染用药：术前30分钟克林霉素0.6g，静滴1次；术后0.9%氯化钠250mL+氨曲南1.0g，静滴，2次/天；5%葡萄糖250mL+克林霉素0.6g，静滴，2次/天。 　
　　分析
　　1. 皮肤软组织挫伤和骨科手术，主要感染病原菌为金黄色葡萄球菌，且以革兰阳性菌为主，一般首选对革兰阳性菌感染效果肯定的杀菌剂而非抑菌剂，可选择安全及价格相对低廉的第一代头孢菌素，如头孢唑啉。
　　2. 氨曲南仅对革兰阴性菌有效，对革兰阳性菌及厌氧菌无效。因此，不宜选用氨曲南。克林霉素对金葡菌、厌氧菌敏感，透过骨关节及在皮肤软组织中浓度高，但手术预防用药应选用杀菌剂，使药物迅速作用于手术切口部位，赶在感染发生之前“严阵以待”。宜选杀菌剂快速静脉滴注，而不宜选用林可霉素这类速效抑菌剂。
　　3.克林霉素术前用药，快速静脉滴注时可引起血压下降和心电图改变，手术中与麻醉药、肌松药合用时，可增加神经肌肉阻滞作用，甚至可能引起呼吸麻痹，老年前列腺患者可导致尿潴留。
　　4. 预防用药原则：手术切口暴露时，局部组织中达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度（时间依赖型大于5最低抑菌浓度）。头孢唑啉1.0g，术前30分钟给药，足以杀灭金葡菌。
　　建议
　　选用头孢唑啉1.0g，术前30分钟给药。若手术超过3小时，给予第2个剂量。术后头孢唑啉1.0g，静滴，3次/天，第3天停药。
　　患者术后恢复好，无感染，1周后治愈出院。 　　
　　
　　
　　无菌操作胜用药
　　病例
　　患者，男，65岁，脑溢血，留置导尿管后行庆大霉素注射液膀胱冲洗，1次/天。
　　分析
　　0.9%氯化钠和庆大霉素混合用于膀胱冲洗，防治泌尿系感染，属于不合理用药。
　　1.泌尿系统常见致病菌是大肠埃希菌，目前对庆大霉素耐药很严重。
　　2.膀胱冲洗属于抗菌药局部给药，药物在膀胱内无法达到有效的抗菌浓度，反而容易造成耐药，甚至引起膀胱刺激、过敏皮疹等不良反应。
　　3.正常情况整体尿路是个密闭的自洁系统，尿液排泄可防止细菌逆流，膀胱冲洗破坏了其密闭性，且冲洗液可使膀胱表层黏膜受损、细胞剥落，是造成医院尿路感染的原因之一。
　　临床实践表明，严格无菌操作下，与不冲洗组无明显差异，试图通过抗菌溶液对下尿路的冲洗来预防尿路感染并不是最好的方法。
　　建议
　　严格的无菌技术操作，加强留置尿管后尿道口的局部清洁消毒护理，有助于防止尿路感染的发生。
　　
　　重叠不增效
       病例
　　患者，女，42
　　岁，支气管炎。患者对青霉素、头孢类药过敏。医嘱予以克林霉素0.6g，静滴，2次/天；阿奇霉素0.5g，静滴，2次/天，防治感染。 　
　　分析
　　克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50s亚单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到速效抑菌作用。上述2种药物作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，不宜联用。         另外，阿奇霉素半衰期长，0.5g静滴，1次/天即可，3天1疗程，可维持稳定血药浓度。该医嘱中2次/天的用法不建议采用，容易导致药物蓄积，可能增加药毒性。
　　建议
　　选用其中一种抗菌药物治疗即可，如阿奇霉素0.5g，1次/天。

整体点评很到位，工作做得很细，值得学习！

加油 学习！

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病例1需要术后用3天头孢唑啉吗？

预防用抗菌药物为一天，特殊情况追加到48小时，而且在病例中注明。

学习啦，好样的。

点评的很好，学习了

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预防用抗菌药物为一天，特殊情况追加到48小时