结肠癌规范化诊疗指南(试行)

结肠癌规范化诊疗指南(试行)
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1 范围
本指南规定了结肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和
鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。
本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对结肠癌
的诊断和治疗。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。
遗传性非息肉病性结直肠癌（ hereditary nonpolyposis
colorectal cancer, HNPCC）：是常染色体显性遗传综合征，又称
lynch 综合征。
3 缩略语
下列缩略语适用于本指南。
CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
2
4 诊治流程图
拟诊结肠癌病例结肠癌门诊
纤维结肠镜、组织或
病理学检测
气钡双重对比造影
及X 线摄片检查
肿瘤标志物检测
确定诊断排除诊断
继续随访
可根治性切除术前评估
以手术为主的综合治疗
不可根治性切除
再次评估可切除放、化疗
随访
有梗阻、出血、穿孔
姑息性手术
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5 诊断依据
5.1 病因
结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可
归纳为：
5.1.1 环境因素
饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。
5.1.2 内在因素
基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。
5.2 高危人群
5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。
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5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3 大肠腺瘤患者。
5.2.4 有大肠癌病史者。
5.2.5 大肠癌患者的家庭成员。
5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者。
5.2.7 溃疡性结肠炎患者。
5.2.8 Crohn 病患者。
5.2.9 有盆腔放射治疗史者。
5.3 临床表现及体征
5.3.1 症状
右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消
瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中
可扪及右侧腹部质硬肿块。
左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现
便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻
塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢
性肠梗阻症状。
右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛
及贫血最为多见。左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最
为多见。
5.3.2 直肠指诊
凡遇患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直
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肠指诊检查。
5.4 辅助检查
5.4.1 实验室检查
血常规、尿常规和大便常规+大便潜血试验，血型，肝功能、
肾功能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，肿瘤标
志物检查（CEA 和CA19-9）。
5.4.2 影像检查
气钡双重对比造影X 线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效
的方法。它可提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型等相关信
息。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变
区结肠袋消失、充盈缺损、管腔狭窄、粘膜紊乱及破坏、溃疡形
成、肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型癌多
见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，呈分叶状或菜花
状，表面不规则。溃疡型癌表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，
周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，由
于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平，肠管呈向心性或偏心性狭
窄，肠壁增厚。
B 型超声波检查腹部B 型超声扫描对判断肝脏有无转移有一
定价值，应列为术前常规检查内容。
CT 扫描检查腹盆腔增强CT 检查应为常规检查项目。对于术
前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围
结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导术
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前选择合理治疗方案提供可靠依据。
胸部X 射线摄影检查包括胸部正位和侧位片。对胸片检查异
常的患者行胸部CT 检查，以除外转移。
5.4.3 腔镜检查
结肠镜检查是诊断结肠癌最安全、有效的检查方法。纤维结
肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活
检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性，且临床考虑
为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊。
6 结肠癌的分类和分期
6.1 结肠肿瘤的组织学分类
结肠肿瘤组织学分类（WHO 2010）
上皮性肿瘤ICD 编码
癌前病变
腺瘤8140/0
管状8211/0
绒毛状8261/0
管状绒毛状8263/0
锯齿状8213/0
不典型增生（上皮内肿瘤），低级别8148/0
不典型增生（上皮内肿瘤），高级别8148/2
锯齿状病变
增生性息肉
广基锯齿状腺瘤/息肉8213/0
经典锯齿状腺瘤8213/0
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错构瘤
Cowden 相关性息肉
幼年性息肉
Peutz-Jeghers 息肉
癌
腺癌8140/3
筛状粉刺型腺癌8201/3
髓样癌8510/3
微乳头状癌8265/3
黏液腺癌8480/3
锯齿状腺癌8213/3
印戒细胞癌8490/3
腺鳞癌8560/3
梭形细胞癌8032/3
鳞状细胞癌8070/3
未分化癌8020/3
神经内分泌肿瘤
神经内分泌肿瘤（NET）
NET 1 级(类癌) 8240/3
NET 2 级8249/3
神经内分泌癌（NEC） 8246/3
大细胞神经内分泌癌8013/3
小细胞神经内分泌癌8041/3
混合性腺神经内分泌癌8244/3
EC 细胞，5-羟色胺生成性神经内分泌肿瘤8241/3
L 细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY 生成性神经内分泌肿瘤8152/1
间叶性肿瘤
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平滑肌瘤8890/0
脂肪瘤8850/3
血管肉瘤9120/3
胃肠道间质瘤8936/3
Kaposi 肉瘤9140/3
平滑肌肉瘤8890/3
淋巴瘤
继发性肿瘤
6.2 结肠癌的分期
6.2.1 Dukes 分期
由于1932 年提出的结肠癌Dukes 分期简单易行，且对预后有
一定的指导意义，因此，目前仍被应用。
结肠癌Dukes 分期
Dukes A 期：肿瘤局限于肠壁内；
Dukes B 期：肿瘤侵犯至肠壁外；
Dukes C 期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。
6.2.2 TNM 分期
美国癌症联合协会（AJCC）提出的TNM 分期系统对结肠癌的
预后有更好的指导意义。
TNM分期（AJCC， 2010 第七版）
T-原发瘤分期
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Tx 原发肿瘤不能评估
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌：上皮内或粘膜固有层
T1 肿瘤侵犯粘膜下层
T2 肿瘤侵犯固有肌层
T3 肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织
T4 肿瘤侵透脏层腹膜和/或直接侵犯其他器官或结构
T4a 肿瘤穿透脏层腹膜表面
T4b 肿瘤直接侵犯其他器官或结构
N – 区域淋巴结
Nx 区域淋巴结不能评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 1-3 个区域淋巴结转移
-N1a 1 个区域淋巴结转移
-N1b 2-3 个区域淋巴结转移
-N1c 无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或
直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶）
-N2 ≥4 个区域淋巴结转移
-N2a 4-6 个区域淋巴结转移
-N2b ≥7 个区域淋巴结转移
M- 远处转移
M0 无远处转移
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M1 有远处转移
-M1a 单个器官或部位发生转移
-M1b 多个器官或部位发生转移或腹膜转移
TNM分期及Dukes分期
Stage T N M Dukes MAC
0 Tis N0 M0 - -
I T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1
IIA T3 N0 M0 B B2
IIB T4a N0 M0 B B2
IIC
III
T4b
任何T
N0
N1，N2
M0
M0
BC
B3
IIIA T1,T2 N1/N1c M0 C C1
T1 N2a M0 C C1
IIIB T3,T4a N1/N1c M0 C C2
T2,T3 N2a M0 C C1/C2
T1,T2 N2b M0 C C1
IIIC T4a N2a M0 C C2
T3,T4a N2b M0 C C2
T4b N1,N2 M0 C C3
IVA 任何T 任何N M1a - -
IVB 任何T 任何N M1b - -
前缀p：为术后病理分期
7 诊断和鉴别诊断
7.1 诊断
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年龄在40 岁以上，有以下任一表现者应列为高危人群：①Ⅰ
级亲属有结肠癌史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；③大
便隐血实验阳性者；④以下五种表现中具2 项以上者：粘液血便、
慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此高危人
群行纤维肠镜检查明确诊断。
7.2 鉴别诊断
盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消
化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧半横结肠癌可引起
右上腹不适、疼痛，常被误诊为胆石症；左半结肠癌易被误诊为
慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。
8 治疗
8.1 治疗原则
临床上一般应采取以手术为主的综合治疗。根据病人的全身
状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理
类型及生物学行为等决定治疗措施。合理利用现有治疗手段，以
期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的
生活质量。结肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗、化学治疗
及靶向治疗。
8.2 手术治疗
8.2.1 手术治疗适应证
8.2.1.1 全身状态和各脏器功能可耐受手术。
8.2.1.2 肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可整块切除，
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区域淋巴结能完整清扫。
8.2.1.3 已有远处转移（如肝转移、卵巢转移、肺转移等），
但可全部切除，酌情同期或分期切除转移灶。
8.2.1.4 广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔
等症状应选择姑息性手术。
8.2.2 手术治疗禁忌证
8.2.2.1 全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。
8.2.2.2 广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿
孔、大出血等严重并发症。
8.2.3 手术治疗方法的选择
8.2.3.1 T1N0M0 结肠癌建议局部切除。术前检查属T1 或
局部切除术后病理提示T1，如果切除完整、切缘干净而且具有预
后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是
广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织
学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠
切除术加区域淋巴结清扫。
8.2.3.2 结肠癌根治性手术应将原发性病灶与所属引流区
淋巴结整块切除。为了减少及防止肿瘤复发：①手术切缘应保证
足够的无肿瘤侵犯的安全范围，切除肿瘤两侧包括足够的正常肠
段。如果肿瘤侵犯周围组织或器官，需要一并切除，还要保证切
缘足够且清除所属区域淋巴结。切除肿瘤两侧5～10cm 正常肠管
已足够，但为了清除可能转移的肠壁上、结肠旁淋巴结，以及清
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除系膜根部引流区域淋巴结，需结扎主干血管，切除肠段范围亦
根据结扎血管后的肠管血运而定；②完全清除引流区域淋巴结；
③避免挤压肿瘤；④防止肠腔内播散。
8.2.3.3 梗阻性结肠癌手术处理原则①右侧结肠癌并发
急性梗阻时应尽量争取做右半结肠切除及一期吻合术；②当对右
侧结肠癌局部无法切除时，可选做末端回肠与横结肠侧侧吻合术
（内转流术）；③左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量
一期切除；④对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选做内转流术或横
结肠造口术。
8.2.4 转移灶的处理
8.2.4.1 肝转移完整切除必需考虑肿瘤范围和解剖学上的
可行性。切除后，剩余肝脏必须能够维持足够功能。达不到R0 切
除的减瘤手术不做推荐，无肝外不可切除病灶。新辅助治疗后不
可切除的病灶要重新评价切除可行性。当所有已知病灶均可作消
融处理时方可考虑应用消融技术。全身化疗无效或化疗期间肝转
移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。
当原发灶必需能根治性切除或已得到根治性切除时，某些患者可
考虑多次切除。
8.2.4.2 肺转移完整切除必须考虑肿瘤范围和解剖部位，
肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺
转移瘤的切除。当原发灶必需能根治性切除或已得到根治性切除
时，某些患者可考虑多次切除。
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8.3 放射治疗(不具备放疗条件转上级医院)
对于可手术切除结肠癌，术前术后辅助放疗无意义。放射治
疗结肠癌仅限于以下情况：
8.3.1 局部肿瘤外侵固定无法手术。
8.3.2 术中局部肿瘤外侵明显，手术无法切净应予以银夹标
记。
8.3.3 晚期结肠癌骨或其他部位转移引起疼痛时作姑息止
痛治疗。
8.3.4 如术中发现肿瘤无法切除或切净时，可考虑术中局部
照射再配合术后放疗。
8.3.5 除晚期结肠癌姑息止痛治疗之外，结肠癌的放疗应基
于5-Fu 之上的同步放化疗。
8.4 化学治疗
8.4.1 辅助化疗的适应证
III 期结肠癌术后应行辅助化疗。辅助化疗可使III 期结肠
癌患者术后总的5 年生存率提高10%-15%。II 期结肠癌的术后辅
助治疗尚无定论，一般认为辅助治疗对生存率的提高小于5%。对
具有以下预后不良因素的高危II 期结肠癌患者应推荐术后辅助
化疗，包括T4（IIB 期）、组织学分级（3 级或4 级）、脉管瘤栓、
术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目<12 个或切缘不净。
8.4.2 辅助化疗方案
5-FU/CF；
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卡培他滨单药；
奥沙利铂+5-FU/CF；
奥沙利铂+卡培他滨；
不推荐伊立替康作为结肠癌术后的辅助治疗。
8.4.3 辅助化疗的时间
目前推荐结肠癌术后辅助化疗的时间为6 个月。
8.4.4 转移性结肠癌的全身化疗
化疗可以延长转移性结肠癌患者的生存时间，提高生活质量，
并可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。
结肠癌化疗最常用的药物包括氟尿嘧啶类化合物（5-氟尿嘧
啶和卡培他滨）、奥沙利铂和伊立替康。氟尿嘧啶类药物往往与奥
沙利铂或伊立替康组成联合方案应用。奥沙利铂和伊立替康治疗
转移性结肠癌的疗效相近，与氟尿嘧啶联合的有效率30%-50%。
但两者的不良反应不同，奥沙利铂的剂量限制性毒性是外周神经
毒性，而伊立替康的剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞
减少。
对于一般状况良好（ECOG 0-1）的患者，一线化疗可选择奥
沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选择一线未
用过的药物。对于ECOG 评分为2 的患者，可采用5-FU 或卡培他
滨单药化疗。对于一般情况较差（ECOG 评分≥3）者可给与最佳
支持治疗（BSC），包括缓解疼痛、营养支持等。
9 随访
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对治疗后的结肠癌病人进行定期复查和随访。术后前2 年内
每3 个月复查1 次，以后每6 个月1 次，至5 年；5 年后每1 年
复查1 次，并进行详细问诊和体格检查，肝脏B 超及CEA、CA19-9
肿瘤标志物检测。高危复发病人可考虑每1 年次胸腹盆增强CT 检
查（共3 年）。术后1 年内结肠镜检查，若无异常，每3 年再复查
1 次；如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3～6 个月
结肠镜检查。
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附录1
结肠癌手术后描述(模板)
结肠癌标本大体检查常规
1.描述记录
小肠/ 结肠
切除肠一段，总长厘米，距一侧切缘厘米，距另
一侧切缘厘米处见型(包括外观描写)肿物(单发/多发数目
/家族性息肉病需要记述平方厘米息肉数目)：大小--×--×--厘
米，切面性状; 浸润深度至。肿物旁或肿物周围肠管粘膜
/肌壁内检查所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性所见）。
肠壁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；
肠系膜找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘
米；肠系膜根部（临床系线处）是否找到肿大淋巴结。
2.右半结肠
右半结肠切除标本，结肠长厘米，回肠长厘米，于（结肠
/回盲部）距结肠切缘厘米，距回肠切缘厘米，见型(包
括外观描写)肿物，大小--×--×--厘米，切面性状; 浸润深
度至。肿物累及/未累及回盲瓣和阑尾根部。肿物旁或肿物周
围肠管粘膜/肌壁内所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要的阴性
所见）。阑尾长厘米，直径厘米，切面性状。肠壁找到淋巴结
(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴
结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米。
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附录2
结肠癌手术后病理诊断报告内容
1 肿瘤
1.1 组织分型
1.2 组织分级
1.3 浸润深度
1.4 脉管浸润
1.5 神经周围浸润
1.6 肿瘤旁淋巴组织反应
1.7 肠周脓肿形成
2 切缘
2.1 近端
2.2 远端
2.3 基底切缘
3 其他病理所见
4 区域淋巴结（肠壁，肠系膜，系膜根部）
4.1 总数
4.2 受累的数目
5 远处转移
6 其他组织/器官
7 特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）
8 有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送
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检切片的正确，从而减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以
及术中所见等）。
20
参考文献
1、董志伟，谷铣之。临床肿瘤学。北京：人民卫生出版社，
2002：935-954。
2、NCCN. Colon cancer clinical practice guidelines in
oncology v.3.2013.
3、Edge SBB, D.R.; Compton, C.C.; Fritz, A.G.; Greene,
F.L.; Trotti, A. AJCC Cancer Staging Manual (ed 7th
Editoin). New York: Springer; 2010.

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