“三级处方会诊”转变药事管理工作格局

“三级处方会诊”转变药事管理工作格局

中国医药报2013年1月16日 星期三





图为北京朝阳医院京西院区处方会诊现场。  


　　□ 杜广清

　　编者按

　　随着北京公立医院“医药分开”改革试点的深入，取消药品加成使医院的药品销售从收入变为了成本，也使医院对药品的关注重点从创收转变为成本控制，并严格控制不合理用药。因此，医院原有的运行机制和经营模式发生巨大变化，一方面更加重视诊疗技术价值的回归，另一方面“安全、合理、有效、经济”地使用药品在医疗服务中的意义也更加重要和明确。不难看出，医改试点中上述转变与药师的工作领域有着紧密的联系，药师在医疗服务工作中的作用已经变得越来越重要。本文以北京朝阳医院为例，介绍该院药事办在“医药分开”中探索并实施的“三级处方会诊”制度，希望能对其他医院的改革及医院药师的药学服务工作有所启发。

　　2012年9月，首都医科大学附属北京朝阳医院作为北京市第二家实施“医药分开”试点公立医院，开始进行“取消药品加成，取消挂号费、诊疗费，增设医事服务费，加强合理用药”的医改试点工作。为更好地服务患者，加强临床合理用药，落实“处方点评”制度，北京朝阳医院探索并实施了“三级处方会诊”制度。

　　数据显示，自“三级处方会诊”制度实施以来，北京朝阳医院处方用药不合格率由2012年9月的7.8%下降至2012年12月的不足0.5%。

　　为医师与药师的交流搭建平台

　　“三级处方会诊”制度要求，医生开出的处方需要经过三道关：第一关是合理用药小组的审核关，即每日500元以上的“大”处方、25%医生的抗菌药物处方，以及每月规范检查的1％。普通处方，需要经由各科室专管医生及临床药师组成的合理用药小组的处方审核；第二关是由具有副高以上职称的临床药师组成的药学专家团队进行处方审核；第三关是在药师主持召开的处方点评会上，处方医师与审方药师针对“质疑处方”进行答辩，并最终由专家组评价是否合理。

　　“三级处方会诊”不仅能有效规范医师的处方行为，而且还可以促进医师与药师的交流与碰撞，化解由于医师与药师考虑问题方向不同而带来的矛盾。在日常医疗工作中，由于药师与医师在用药方面考虑的因素不完全相同，偶尔会出现用药意见不一致，这种思考方式的碰撞并不都是坏事，也可以形成互补与互助，从而使整体医疗用药水平更上一层楼。“三级处方会诊”就为药师和医师提供了这样一个讨论和学习的平台。

　　临床上这样的例子也很多，如一位57岁男性患者被诊断为“肝硬化、门静脉血栓形成、原发性肝癌”，处方用药为口服吉法酯片、法莫替丁片、酒石酸美托洛尔片等。在处方会诊时，药师认为患者虽然诊断肝硬化、门静脉血栓形成、原发性肝癌，但不一定必然导致门静脉高压，使用减轻门静脉高压的药物“酒石酸美托洛尔片”应属于无适应证用药；且该患者虽然易发生胃食管静脉曲张，甚至胃炎等疾病，但也应在处方中有明确的诊断方可用药，因此认为保护胃黏膜药物“吉法酯片、法莫替丁片”也为无适应证用药。但是，经参与会诊的药学与医学专家讨论后一致认为，肝硬化且有原发性肝癌的患者出现门静脉高压是必然的，因此酒石酸美托洛尔片用于降低肝门静脉高压是合理的，不是无适应证用药；而对于开具的吉法酯片、法莫替丁片，专家们则认为应增加相应的疾病诊断后方可用药，此处方属于无适应证用药。经过这次处方会诊，医师和药师的知识经过碰撞形成了互补，对双方今后的处方和审方工作都起到很大的促进作用。

　　帮助解决超说明书用药难题

　　超说明书用药一直是困扰临床医师和药师的一个难题。药品说明书是医师开处方和药师审核处方的依据；超说明书用药是临床医学在探索中不断前进，在药物使用中不断有新的发现和经验积累的结果。若超说明书用

　　药是以合理的科学理论、专家意见和临床循证医学试验为根据，是为了患者的利益，超说明书用药是合理的。但同时此种用药方案需要在本医疗机构相关部门备案，且医生在为患者开具处方时需做好知情同意工作，以避免发生医疗纠纷。在应对超说明书用药情况方面，“三级处方会诊”也起到了良好的作用。

　　如一位30岁男性患者被诊断为“腹痛待查、泌尿系结石”，处方用药为每日肌肉注射一次20毫克的“黄体酮注射液”。黄体酮是一种孕激素，说明书适应证是用于女性月经失调，如闭经和功能性子宫出血、黄体功能不足、先兆流产等，没有用于治疗泌尿系结石的适应证，故在处方一级会诊中，药师认为这是明显的适应证不适宜的不合理用药处方。但是，在处方三级会诊时，临床医学专家指出黄体酮具有解痉、松弛、扩张输尿管和尿道平滑肌的作用，可促使结石下移；还具有竞争性拮抗醛固酮作用，有助于结石排出；有抑制结石的形成和止痛作用，能显著缓解肾绞痛。因此使用黄体酮治疗泌尿系结石，此种临床应用已写入中华泌尿外科学会的《尿石症诊断治疗指南（2007）》。最后，经讨论认为此处方中黄体酮注射液用于治疗泌尿系结石虽为超说明书用药，但不属于适应证不适宜的不合理用药处方，符合临床治疗原则，但事后需要做好超说明书用药的相关管理工作。

　　促使药事管理工作重新洗牌

　　通过实施“三级处方会诊”制度，让更多的专业人员参与到促进合理用药工作中来，为安全合理用药把关。一方面对于医疗工作来说，更多专职技术人员的把关，在更多环节上保障了患者用药的合理性，使医生更有动力、更加重视诊疗技术的回归。由“三级处方会诊”制度实施过程中对“质疑”处方的处理，可以看出此项制度强化了医师与药师在医疗工作上的团队协作，促进了安全用药的监管，督促了医师与药师更加严格执行医院及《处方管理办法》的相关规定。

　　另一方面，也促使医院药事工作由药品保障型向开展临床药学与现代科学研究相结合的技术服务型转变的步伐更大、更快。同时，药师工作的重心也由对药品“物”的管理向“用”的管理迅速转型，从而达到不仅“用”得好，而且“管”得好的临床服务模式。

　　通过实施“处方会诊”制度，把好三道关，既可以促进大医疗环境——重视诊疗技术回归，加快医学模式从“生物、心理、社会”向“生物、心理、社会、精神”的转型；又促使更多的药学工作者驻足思考“如何构建符合医学发展模式的医改新收入格局下医院药师的工作模式”。目前，药师服务意识和技能水平已成为影响医院药学发展的瓶颈，医改格局下的大医疗环境对医院药学的发展既是机遇又是挑战。如何规范药师的专业技术内容，如何向社会明晰医院药事工作的社会价值，展示专业服务和提高药学工作在医疗工作中的地位，更加成为药事管理者需要解决的迫在眉睫的问题。

　　由此可以预见，北京朝阳医院实施的“三级处方会诊”制度必将使医院传统的药事管理工作格局重新洗牌；药师作为做好“安全用药”工作的主力军，在医改中的作用必将越来越大。

　　（作者单位：北京朝阳医院药事办）

值得借鉴

有那么多药师、有那么多时间去参加讨论吗？

我想问，中国能普及吗？ 为何不看一下实际？

遥不可及

"药师服务意识和技能水平已成为影响医院药学发展的瓶颈",我很认同这一观点，尤其技能水平。县级及县级以下医院的药师国民教育文凭一般都不是很高，药科的作用还普遍停留在药品供应保障上，药师每天重复着简单而没有什么技术含量的药品调剂供应工作，不需要分析什么思考什么，失去前进的动力久而久之也就疏于学习，习惯于庸懒，也于是在医院这个圈子里因为没有技术含量而没有地位没有话语权。如此年复一年，原本从学校里学的那点东西也都忘了，或仅停留于那点东西。现在突然有了“处方点评”，药师又拿什么作底气作支撑呢？在我们医院药科是归于后勤的，连医技科都不是，若大一科只有三个是中专药学出生，一切都是那么茫然，那么纠结，一切都是硬着头皮机械地为了应付上级部门检查！悲哀之处更在于，学海茫茫，欲填补一点东西来作为自己的救命稻草，却因本就腹中空空，不成系统，连从何处下手都不知！ 我很羡慕“三级处方会诊制度”，仅管这远离我的环境，但我还是在这里看到了一种新的模式，就象一个小孔，让我看到了另外一个新的天地，所以真诚感谢老师的分享！我也认同楼上其他几位老师的感受，因为，我身在其中。

脱离临床的处方点评，药师伤不起啊。这样点评几个回合之后，药师还有话语权吗？

学习了，受益匪浅。

药师的春天就要到来了，大家努力吧。在门诊药房工作的，先从处方的诊断与用药开始。用药的适应症是不是与处方的诊断一致，每一种药品的不良反应、注意事项、用法用量都要记住，知识越积越多，能力会越来越强，遇到不清楚的地方，要虚心向医生请教。说明书是用药的法律依据，先从说明书学起。

呵呵，应当先立法对现在医院药师的工作量化吧，现在医院药师内部两级分化也较严重啊，调剂药师每天1000张调剂量，平均28秒 一张的速度，如何会诊啊？听说台湾有药师每日调剂处方不能超出37张的规定，我觉得如果大陆能搬过来规定40张一天也行啊，先把量降下来，才能保证质量啊！否则就是空谈！