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药师在医院药学中的定位和作用
来源：中国医药报2012年11月26日第A07版
□ 赵春杰
随着我国医疗卫生体制改革的不断深入进行，原有的医院药学工作势必也要进行改革，使其能够更好地服务患者。在过去的医院药剂科工作模式中，医院药师的任务仅仅是调剂和供药，随着医院药学的发展，特别是临床药学的兴起，这种状况正在发生根本性的转变。医院药学的发展在历史上经历了三个时期，即以调配为主的传统时期；以药学服务为主的临床药学时期；以改善患者生活质量为目标的药学监护时期。药学监护(Pharmaceutical Care简称PC)，也有人称其为药学保健或药疗保健，是医院实施医疗防治工作的重要环节，也是21世纪药剂科工作模式改革的一个重要方面。现代医院药学将从药品供应管理向药学监护转化，而医院药师的中心任务是保证患者用药的合理、安全和有效。
传统药剂师作为医院药学工作的主要从业者，主要负责医院药品的调剂工作以及制剂的生产，这些工作具有很强的重复性，对于药剂师专业技能的使用不是很多，且占用大量的时间。而与药剂师专业相关性很强的处方解释、药品的疗效和使用方法的咨询，以及新药的研发，则很少有时间或者精力去完成。医院的药剂师往往和医师的工作相脱离，使其对患者和医师都没有相应的说服力。随着生活水平的不断提高，人们对于自身健康的关注程度也日渐上升，对于合理用药的要求也越来越高，这使得传统药剂师的工作内容越来越不能满足当前医疗形势的需要。
医药科学的迅速发展，新药层出不穷，用药复杂性越来越高，用药引起的社会问题也越来越多。这些方面使得医师和护士在客观上需要药师在药物治疗方面的帮助。另外，20世纪以来，药源性疾病接连发生，如“反应停”、“二甘醇”等药害事件，教训极其惨痛。出于对药品使用安全性的需要，社会公众对药师的要求已不再满足于仅仅为他们提供安全有效的药品，而是要求提供安全有效的药物治疗。提高药学服务水平，在整个卫生保健体系中充分发挥药师在药物治疗、药物信息等方面的优势，是整个社会对药师的迫切需要。
医院药师工作内容发生的变化
随着技术的不断进步，药品的调剂和生产逐渐实现了工业化和社会化，药师在这方面的作用正在逐渐减弱，更多地转向临床上的药物治疗，在对患者查房以及会诊的时候提供药物治疗方案的咨询。这些都使得药师实际工作的内容与传统相比发生了深刻的变化，主要表现在以下几个方面：
从非临床转为临床 目前在我国的医院中，药学部门的职能由原来的非临床逐渐向临床的方向发生转变，开始对患者进行相应的药物治疗和咨询，这使得原本的药师工作内容发生了重大的转变，由原来的并不直接面对患者，开始转向直接为患者提供高效安全的服务。
从被动服务转为主动服务 传统的医院药师只是依据医生的处方被动地向患者提供药品，而现代的药师更多地从事临床用药咨询以及用药效果的评价。相关的资料显示，很多患者由于用药存在问题导致疾病的恶化，在我国的药品使用总人数中，存在着高达12%的患者用药不合理。不合理用药形式主要有无明确指征、违反禁忌证与慎用症、剂量过大或不足、疗程过长或过短、剂型不适当等，其中选药不当、用药品种过多、配伍错误最为突出。药师在患者诊疗过程中应根据用药情况及时提醒医师和患者，进行药品治疗效果评价，减少不良反应，推动合理用药。作为一种特殊的商品，药品具有自身的特殊性，药品使用的是否合理，直接决定着药品的治疗效果，用药不合理不但达不到预期的疗效，反而会加重病情，甚至给患者带来生命危险。很多新药由于研发、生产和使用时间比较短，没有经过长期的临床使用，因此在合并用药时有可能出现药物的相互作用或者是药物的不良反应。这就要求药师在用药过程中进行全程监测，及时了解患者的情况，发现不良反应及时和医生沟通。
从单纯用药转为综合考虑 为了确保患者用药的合理性，应该对患者的病情进行详细的了解，根据患者的实际情况制定用药的疗程和剂量，确保患者用药符合其自身的实际情况。药师应该由单纯向患者提供药品转向对患者用药的综合指导和管理，帮助患者选择最合适的药物，降低相关的费用。
药师在医院药学中的定位与作用
药师在医院药学中的定位与作用体现在提高药学服务及参与促进医院合理用药两大方面。
药学服务
药学服务（pharmaceutical care）是在临床药学工作的基础上发展起来的，与传统的药物治疗有很大的区别。药学服务于1900年由美国学者Hepler和Strand倡导，其含义是药师应用药学专业知识向公众（包括医护人员、患者及其家属）提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善人类生命质量的理想目标。
药学服务最基本的要素是“与药物有关”的“服务”。所谓服务，即不以实物形式，而以提供信息和知识的形式满足公众某种特殊需要。药学服务中的“服务”（care）不同于一般的仅限于行为上的功能（service），它包含的是一个群体（药师）对另一个群体（患者）的关怀和责任。由于这种服务与药物有关，那么这种服务应涉及全社会使用药物的患者，包括住院患者、门诊患者、社区患者和家庭患者，监护他们在用药全程中的安全、有效、经济和适宜。因此，药学服务具有很强的社会属性。药学服务的社会属性还表现在不仅服务于治疗性用药，而且还要服务于预防性用药、保健性用药。
以患者为中心的药学服务已成为全球药师共同追求的目标，实施全程化的药学服务是全体药师共同的责任。广大药师向患者提供符合伦理和职业标准的药学服务，是适应时代、社会经济发展的必然。经过10多年来药学服务的实践，药师的执业观念已经发生了根本性的转变，由过去的关注药物转向直接面向患者和消费者，这也就要求药师把自己的全部活动建立在以患者为中心的基础上，主动服务、关心或关怀、保障患者用药的安全、有效、经济、适宜，实现最大限度改善和提高患者身心健康的目标。
21世纪，人口老龄化和环境污染等问题日益凸显，各类慢性疾病的患病率逐渐上升，人类疾病谱发生变化，如心血管病、代谢系统疾病、神经系统疾病等与器官衰老相关的疾病成为常见病和多发病；依据1999年全国第五次人口普查结果，我国60岁以上人口有1.32亿，占总人口的10%。我国公布的前三位死亡原因依次为心血管病、恶性肿瘤和脑血管病，占总死亡原因的67.7%。这些因素导致越来越多的人群长期依赖于药物治疗，需要药师给予更多的用药方面的指导。同时，社会物质文化生活水平的提高，使人们对生命质量的期望愈来愈高，如何更有效、安全、经济地使用药物，成为被广泛关注的问题。
药师是实施药学服务成功与否的关键。药师素质的不断提高以及队伍的不断壮大，为实施药学服务，不断提高药学服务水平，提供了最重要的技术保障。事实证明，药师提供药学服务，可以减少药品不良反应、药源性疾病的发生，降低医疗服务费用，能更好地保障公众的用药安全、有效。
合理用药
合理用药是以系统的医学、药学、管理学知识和研究为基础，科学使用药物，使之达到安全、有效、经济的目的。下面从用药咨询及分析、血药浓度监测及不良反应三个方面探讨药师在药学服务、合理用药中的作用。
用药咨询 药学人员开展药物咨询，提供直接的、负责任的咨询服务，以达到提高患者生命质量的目标，这一药学服务理念已成为大家的共识。用药咨询工作是药学工作的重要组成部分，其宗旨是提高药物治疗水平，协助临床安全、有效、经济用药。用药咨询服务对普及用药知识、降低药源性疾病的发生、减少医疗纠纷、树立医院形象都具有重要意义。随着计算机网络的普及，信息交流变得简便快捷，使这项工作的开展变成可能。开展药物咨询，向患者提供高水平的药学服务，是药师价值的体现，也是时代赋予药师的使命。通过药师礼貌、周到的服务，与患者密切的交流与沟通，积极宣传医药常识和合理用药知识，热心指导患者正确用药，有利于改善医患关系，树立医院优质服务的良好形象。在咨询服务中，药师发挥自身药学专业特长积极为患者解决用药疑难的同时，也赢得患者的信任和尊重，进一步提升了药师在医院中的地位。门诊药物咨询是诊疗过程的必要补充，通过药师对患者用药咨询问题的解答和用药指导，帮助患者加深对疾病的了解、对治疗用药的正确认识，可消除其对疾病的担忧、对药物不良反应的恐惧和对治疗用药的排斥心理，树立战胜疾病的信心，提高用药的依从性，促进合理用药，有助于提高治疗效果，减少不良反应发生。
在用药咨询中，患者比较关注药物的用法用量、药物的不良反应、注意事项及多种药物联合应用方面的问题。通过与患者、医务人员面对面的交流，提供全面的专业服务，加深了人们对药师的理解，加强了医护人员对药师的了解与沟通，提高了临床合理用药水平。
用药分析主要包括两方面的内容：门诊的处方用药分析和住院病历用药分析，从门诊和住院两个角度，根据病情的严重程度对用药情况进行汇总分析，并就分析中出现的问题进行总结，为临床用药提供有根据的第一手资料。通过用药分析和评价，统计发现在处方和病历中，不合理用药主要表现在：选用药物不当，主要表现为抗菌药物的不合理选用；联合用药不当，多种药物联合应用时，由于它们的相互作用，可使药效加强或不良反应减轻，也可使药效减弱或出现不应有的不良反应；重复用药；药物用量的不合理；中药注射剂的不合理使用。针对上述问题，药师可从各个环节入手，努力协助医师做好合理用药工作。在药物调配过程中，认真审查处方、审核医嘱，对出现的配伍禁忌、明显的药物相互作用、用药量过大等问题及时与临床医师沟通，确认无误后再发药给患者，既保证了患者的用药安全，又得到了医生的肯定。
治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring ，TDM） 是临床药学服务的重要内容之一。它的任务是采用现代的分析测定手段，定量测定血液或其他体液中药物及其代谢物的浓度，并将所测得的数据运用药物动力学原理拟合成各种数学模型，再根据求得的各种动力学参数制订最佳给药方案，从而提高药物疗效，降低药物毒副作用，实现给药方案个体化。做好TDM与给药个体化需要涉及多学科的综合知识，包括药动学、药效学、药物分析化学、临床药理学、毒理学等。
TDM的开展改变了按常规剂量用药的传统做法。许多药物的疗效和不良反应与血药浓度相关的程度明显大于与药物剂量相关的程度，因此，可以利用血药浓度来调整给药剂量，达到提高疗效和减少不良反应的目的，在很大程度上减少用药(包括加量、减量、换药、加药、停药等)的盲目性。
需要进行TDM的药物有：
治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物。如地高辛，有效血药浓度范围为0.9~2.0μg/L，而大于 2.4μg/L即为潜在中毒浓度。再如茶碱，有效血药浓度范围为儿童及成人10~20μg/ml，新生儿5~10μg/ml；潜在中毒浓度为成人及儿童大于20μg/ml，新生儿大于15μg/ml。有效浓度与中毒浓度十分接近。
药动学呈非线性特征的药物。这类药物随剂量增大，血药浓度可不成比例地猛增，并伴以消除半衰期明显延长，如苯妥英钠、普萘洛尔、乙酰水杨酸等。
需要进行TDM的情况有：
长期用药。药物长期使用过程中，血药浓度可受各种因素的影响而发生变化，有的可在体内逐渐蓄积而发生毒性反应；也有的血药浓度反而降低，导致无效。另外，环境因素、生活因素的改变均可影响血药浓度，具体问题需具体分析。
合并用药。某些药物合并使用时，药物动力学参数会发生改变，需引起注意。如地高辛与维拉帕米（异搏定）合用时，后者可使地高辛的半衰期显著延长，血药浓度明显升高。
特殊人群用药。如患有肝、肾、心脏和胃肠道等脏器疾病的患者，这类患者药物在体内的药动学参数可发生显著改变，如胃肠道疾病可影响口服药物的吸收；心衰患者由于肝、肾血流量减少而影响药物的消除；肝功能不良者可使药物的代谢速率降低，并减少与血浆蛋白的结合；肾功能不良时可影响药物的排泄。因此，这些患者应进行血药浓度监测，随时调整给药方案。
在实际工作中，TDM结果已经成为医师调整用药剂量的一个必不可少的工具，肝肾移植、癫痫患者是进行TDM的重要人群。也正是有了TDM，许多患者的用药才真正实现了个体化，保证了用药的安全和有效。
药物不良反应监测 卫生部、国家食品药品监管局共同颁布的《药品不良反应报告和监测管理办法》中明确规定，报告药品不良反应是医疗卫生机构的法定义务。为此，许多医院成立了药品不良反应监测小组，坚持药品不良反应报告制度，开展药品不良反应的信息咨询工作。
为了防止同一名患者对同一种药物所产生的不良反应反复发生，在门诊药物调配过程中，药师可询问患者有无对此类药物的过敏史，从源头上杜绝不良反应的再次发生。对已经发生的不良反应，药师可从多方位、多角度进行收集整理和汇总分析，并将分析结果及时反馈，使临床医师能够适时地获得相关信息，更好地为患者服务。 | 
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