糖尿病血脂异常，咋用药

糖尿病血脂异常，咋用药

文 王建华（山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师）

　　糖尿病血脂异常的治疗包括非药物治疗和药物治疗。尽管少数患者通过非药物治疗可使血脂水平达到正常，但大部分患者须同时进行药物治疗。本文重点介绍血脂异常的药物治疗。
　　调脂药物的临床分类
　　每类降脂药物都有各自的作用特点，临床上，应根据患者血脂异常的类型来选择相应的降脂药物。
　　1.他汀类
　　作用特点：主要降低血脂总胆固醇（TC）与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，兼有降低甘油三酯（TG）的作用，并具有稳定动脉粥样硬化斑块等多种作用，可以有效减少心脑血管事件。美国糖尿病协会（ADA）提出：不管糖尿病患者原有LDL-C水平如何，40岁以上的患者均应使用他汀类药物治疗。
　　适应证：高胆固醇血症的首选用药。
　　不良反应：可引起肝功能损害和肌病等不良反应，且与剂量相关。
　　注意事项：儿童、孕妇、哺乳期妇女及存在肝脏病变者禁用。他汀类与贝特类联用发生横纹肌溶解的风险会明显增加，故两药联用应慎重。用药过程中应注意患者有无不适，并监测肝功能和肌酸激酶（CK）的变化，如出现肌肉疼痛或者乏力，应及时就医。
　　2.贝特类
　　作用特点：主要降低TG水平，兼有降低TC的作用，此外，还可升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。
　　适应证：高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。
　　不良反应：胃肠道不适，严重者可导致肝肾损害。个别患者服药后可能发生药物性横纹肌溶解症。长期服用可增加胆石症的发病率。
　　注意事项：长期服用贝特类药物须定期检测肝肾功能以及血中CK。由于贝特类可影响胚胎发育，所以孕妇、哺乳期妇女禁用，育龄期妇女和儿童一般也不宜用此类药物。
　　3.烟酸类及其衍生物
　　作用特点：可同时降低TG及TC，其降低TG的作用强于降低胆固醇的作用，而此类药物升高HDL-C的作用在各类降脂药物中是最强的。
　　适应证：治疗高甘油三酯血症及以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。
　　不良反应：主要有面色潮红、皮肤瘙痒、胃肠不适等，故患者不易耐受。此外，还可以引起和加重胃和十二指肠溃疡，导致血尿酸增加等。
　　注意事项：有消化性溃疡、痛风、高尿酸血症、糖尿病和活动性肝病的患者，应尽量避免服用大剂量的烟酸。长期应用需要监测肝肾功能。
　　4.胆酸螯合剂
　　作用特点：主要作用是降低血中TC。
　　适应证：适用于对他汀类药物治疗无效的高胆固醇血症的患者，是目前治疗儿童和青少年血脂异常的首选药物。
　　不良反应：胃肠道反应、恶心、便秘或腹泻，肠梗阻或头痛等。
　　注意事项：长期服用本品可引起脂肪、脂溶性维生素、叶酸吸收不良，影响儿童和青少年的生长发育。因此，除了密切监测身高、体重外，应适当补充维生素A、维生素D、维生素K等脂溶性维生素及钙盐。
　　5.鱼油制剂
　　鱼油制剂具有防止动脉硬化、降低血粘度、预防血栓形成的作用，更适用于伴有高脂血症的心脑血管病患者。深海鱼油中含有较为丰富的ω-3脂肪酸，其降脂作用低于他汀类药物及贝特类药物。
　　6.中成药及其他
　　严格来说，此类药不是单纯的中成药，而是中西结合的成药。这类调脂药的效力相对较弱，一般仅适用轻、中度的血脂异常症，不良反应相对较小。
　　调脂药物的选用原则
　　调脂药物的选择主要根据血脂异常的类型并结合各类调脂药的作用特点来决定。
　　高胆固醇血症患者主要选用他汀类药物。高甘油三酯血症患者主要选用贝特类药物。混合性高脂血症患者，当甘油三酯＜5.5mmol/L时，首先降低LDL-C，待LDL-C达标后再考虑降甘油三酯；如甘油三酯＞5.5mmol/L，首先降甘油三酯，以防发生急性胰腺炎。另外，混合性高脂血症患者也可采用他汀类和贝特类联合用药，可减量联合使用，也可两类药物交替使用。低高密度脂蛋白胆固醇血症往往合并高甘油三酯血症，首先按高甘油三酯血症的原则治疗。对单纯的低高密度脂蛋白胆固醇血症可选用贝特类或烟酸类药物。另外，在治疗达标后，还应继续维持用药，以使血脂长期控制在良好的水平。
　　总之，糖尿病患者的脂代谢紊乱属于“继发性”血脂异常，因此，切勿忽视对原发病的治疗，即应严格控制血糖。事实上，有些以甘油三酯升高为主的2型糖尿病患者，在血糖得到理想控制以后，血脂也随之恢复正常。


基层医院 2012年10月22日 D21版

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