药师查房及纠正不合理用药——欢迎指出文中错误！

　进年来,由于各种原因,造成药品滥用,药源性疾病发生和严重不良反应不断提升。因此合理、安全、经济用药成为医药系统的当物之极。本院实行临床药师查房制度,派药师到临床进行有效监督指导,及时纠正临床不合理用药现象。
1　纠正抗菌药物滥用情况
例1,男45岁,术后胆道感染,体温持续38. 5°左右,临床给予头孢曲松纳抗炎治疗7 d,效果不佳。临床药师建议选用在胆汁有有较高浓度的头孢哌酮,临床医师采纳建议后,为其治疗3 d,患者体温即恢复,感染得到控制。
例2,女52岁,肺部感染。使用林可霉素合并亚胺培南/西司他丁纳、头孢他啶抗炎治疗。药师发现亚胺培南/西司他定的抗菌谱重叠,连用不合理,立即停用头孢他啶。由此可见,药师参与临床查房,能及时纠正临床不合理应用抗生素现象,不但提高了临床治愈率,而且杜绝了医生乱用抗菌素重复用药现象,提高了临床合理用药水平。
2　纠正药物配伍的不合理
例1,临床药师在消化内科查房时发现左氧氟沙星片和牛黄上清丸同时服用,药师及时指出2种药应分开服用。因为牛黄上清丸含有多价阳离子,和左氧氟沙星片同服易形成不溶解的螯合物,减少吸收的同时,也增强了胃肠道刺激性。
例2,女56岁,胃溃疡急性出血。处方1：5%葡萄糖和生理盐水各250 ml +止血芳酸0. 2 g, iv, qd。处方2:奥美拉唑40 mg + 5%葡萄糖ivbid。发现提议在2组液体在衔接时,第2组液体逐渐变成淡红色。药师提议,在2组液体中间间隔一瓶中性液体。因为奥美拉唑性质不稳定，与酸性药物相遇易产生化学反应。
3　纠正给药时间不合理
例1,临床治疗非小细胞肺癌和恶性淋巴瘤患者多采用环磷酸胺和顺铂联合化疗,化疗时间都在早晨9时,且抗癌效率低,不良反应发生率高。临床药师根据有关资料,提出次方案在下午6时化疗,医生采纳后,发现抗癌有效率提高了,无明显不良反应,恶逆发生频率明显降低。
例2,剖腹产在围手术期预防性用药时,多采用头孢唑林纳2 g + 5%葡萄糖250 ml iv q12 h,体温正常后,在继续用1～2 d。根据有关资料,临床药师建议在剖腹产脐带夹后给予头孢唑林2 g + 0. 9生理盐水40 ml iv q 12 h,连用4d,结果该药的用量和感染率均降低。
4　体会
目前我院积极开展以合理用药围核心的临床药学工作,药师查房,是纠正临床不合理用药的必要手段。

文章出处:《药学杂志》-2008年28卷2期

欢迎指出文中错误！

关于“2　纠正药物配伍的不合理”中的“例2,女56岁,胃溃疡急性出血。处方例; 15%葡萄糖和生理盐水各250 ml +止血芳酸0. 2 g, iv, qd。处方2:奥美拉唑40 mg + 5%葡萄糖ivbid。发现提议在2组液体在衔接时,第2组液体逐渐变成淡红色。药师提议,在2组液体中间间隔一瓶中性液体。因为奥美拉唑性质不稳定,与酸性药物相遇易产生化学反应。”有不同看法。
因为奥美拉唑性质不稳定,与酸性药物相遇易产生化学反应。使用时应用NS100ml溶解后于30min 滴完。故一般应放在第1瓶用较好。

谢谢反老师， 我又学习新东西了

例2,女56岁,胃溃疡急性出血。处方例; 15%葡萄糖和生理盐水各250 ml +止血芳酸0. 2 g, iv, qd。处方2:奥美拉唑40 mg + 5%葡萄糖ivbid。发现提议在2组液体在衔接时,第2组液体逐渐变成淡红色。药师提议,在2组液体中间间隔一瓶中性液体。因为奥美拉唑性质不稳定,与酸性药物相遇易产生化学反应。

处方2:奥美拉唑40 mg + 5%葡萄糖ivbid。我觉得这才是液体发生变色的主要原因。奥美拉唑应该加在100ml生理盐水里面比较稳定，5%葡萄糖是偏酸性的，不适宜溶解奥美拉唑，而且楼主没写用了多少5%葡萄糖，如果溶液量过大，也容易引起变色。

纠正抗菌药物滥用情况例1

注射用头孢哌酮钠约40%以上从胆汁中排出，胆汁中浓度为血药浓度的12倍。
静脉滴注头孢曲松钠1g后5小时和14小时胆汁中浓度分别为1600 mg/L和13.5 mg/L。蛋白结合率为95％。头孢曲松在人体内不被代谢，约40％的药物以原形自胆道和肠道排出，60％自尿中排出。

头孢曲松钠静脉应用后，在体内以原型排除体外，其中40%经胆汁和肠道排泄，在某些结石易发人群中，其胆酸池中胆固醇处于高饱和状态，应用头孢曲松钠后尤其是大剂量，胆汁中该药浓度增加并与胆酸结合，致胆酸池失去平衡，胆固醇即容易结晶形成胆固醇结石。停用该药后，重新溶解胆固醇结石，结石消失，因而被称做“可逆性结石”。虽然结石可逆，但应用该药时需要注意结石的发生，胆结石病的患者，不要使用头孢曲松，而且在用药过程如出现腹痛等症状时，必须进行腹部超声检查，以确定有否结石的发生。

3　纠正给药时间不合理
例1,临床治疗非小细胞肺癌和恶性淋巴瘤患者多采用环磷酸胺和顺铂联合化疗,化疗时间都在早晨9时,且抗癌效率低,不良反应发生率高。临床药师根据有关资料,提出次方案在下午6时化疗,医生采纳后,发现抗癌有效率提高了,无明显不良反应,恶逆发生频率明显降低。
例2,剖腹产在围手术期预防性用药时,多采用头孢唑林纳2 g + 5%葡萄糖250 ml iv q12 h,体温正常后,在继续用1～2 d。根据有关资料,临床药师建议在剖腹产脐带夹后给予头孢唑林2 g + 0. 9生理盐水40 ml iv q 12 h,连用4d,结果该药的用量和感染率均降低。

抗癌有效率提高了，一个患者怎么样统计有效率？感染率降低没数据？

“应用头孢曲松钠后尤其是大剂量，胆汁中该药浓度增加并与胆酸结合”那就是MCDEX中提到的用头孢曲松后产生胆囊阴影和钙没多大关系？谢了，反老师！

当物之极——当务之急
派药师到临床进行有效监督指导——监督指导？角色定位？
头孢曲松纳——头孢曲松钠
亚胺培南/西司他丁纳、头孢他啶抗炎治疗。药师发现亚胺培南/西司他定——亚胺培南西司他丁钠、头孢他啶
杜绝了医生乱用抗菌素重复用药现象——抗生素或抗菌药物，统一使用一个名词，“抗菌素”听了不习惯；“杜绝”、“乱用”会把自己置于医师对立面，字面斟酌些？
减少吸收的同时,也增强了胃肠道刺激性——减少吸收是第一位的，纯属个人意见
发现提议——只是“发现”，提议内容在后
5%葡萄糖和生理盐水各250 ml +止血芳酸0. 2 g, iv, qd——止血芳酸加到5%GS还是NS中？肯定是ivgtt而不是iv
奥美拉唑40 mg + 5%葡萄糖iv——溶媒问题赞同楼上各位观点，iv应该还是ivgtt。说明书允许使用GS溶媒，个人觉得不大妥【用法用量】静脉滴注：临用前将瓶中的内容物溶于l00毫升0.9％氯化钠注射液或100毫升5％葡萄糖注射液中，本品溶解后静脉滴注时间应在20一30分钟或更长。禁止用其他溶剂或其他药物溶解和稀释。当口服疗法不适用于十二指肠溃疡、胃溃疡和返流性食营炎的患者时，推荐静脉滴注本品的剂量为40mg，每日一次。Zollinger-Ellison综合征患者推荐静脉滴注奥美拉唑60mg作为起始剂量，每日一次。Zollinger-Ellison综合征患者每日剂量可能要求更高，剂量应个体化。当每日剂量超过60mg时分两次给药。
时辰化疗是个好方案，次方案——此方案，无明显不良反应，恶逆发生频率明显降低——化疗怎么会无明显不良反应？不合常识。恶逆——呃逆？
头孢唑林纳2 g + 5%葡萄糖250 ml iv q12 h,——头孢唑林钠，ivgtt。前后文头孢唑林钠、头孢唑林应统一。
剖腹产在围手术期预防性用药时,多采用头孢唑林纳2 g + 5%葡萄糖250 ml iv q12 h,体温正常后,在继续用1～2 d。根据有关资料,临床药师建议在剖腹产脐带夹后给予头孢唑林2 g + 0. 9生理盐水40 ml iv q 12 h,连用4d,结果该药的用量和感染率均降低。——预防性用药还是治疗性用药（体温正常后？）、用药时机、持续时间？该推荐看得头晕，用量也看不出哪里省了。应该文中的目的是更换溶媒？
围核心——为核心
必要手段——有效手段？

写文章的同志是个好同志，只是苦了编辑。反老师大大的坏，自己不改就贴出来了
发现自己有当编辑的潜质

1　纠正抗菌药物滥用情况
例2,女52岁,肺部感染。使用林可霉素合并亚胺培南/西司他丁纳、头孢他啶抗炎治疗。药师发现亚胺培南/西司他定的抗菌谱重叠,连用不合理,立即停用头孢他啶。由此可见,药师参与临床查房,能及时纠正临床不合理应用抗生素现象,不但提高了临床治愈率,而且杜绝了医生乱用抗菌素重复用药现象,提高了临床合理用药水平。

林可霉素与头孢菌素合用，可能会影响后者的杀菌作用。贾公孚、谢惠民：药物联用禁忌手册[M]，第一版，北京：中国协和医科大学出版社，2001年，P74。

林可或克林霉素可与头孢三代联合使用，主要是扩大抗菌谱可以覆盖常见的G+和G-及厌氧菌，只是使用时注意先用头孢类