临床药学开展路径———参与医疗质量控制查房

反冲力 · 发表于 2009-4-21 09:34:41

[摘要]探讨临床药师参与医疗质量控制查房的方法及意义,促进临床合理用药。在医疗质量管理查房时主要从合理用药、药品不良反应报告、药品管理三个方面进行检查。临床药师的作用得到重视,使临床不合理用药问题能得到快速、有效的解决并强化临床医师合理用药的意识,临床科室合理用药和药品管理水平得到提高;督促药品不良反应报告,减少漏报率;督促药师加强学习,提高药师自身素质。
王丽1,罗国林2,汤子孝1,张松1,马燕琳1
(云南省玉溪市人民医院1.药剂科,2.医疗质量管理办公室,653100)
随着医疗工作的全面发展和医疗体制改革的逐步深入,医院药学也面临着新的形势和机遇,医院药学正在从传统的药品供应型、经营型格局,向知识信息型、医药结合型转变。开展临床药学服务是医院药学的发展方向。2002年1月起实施的卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构药事管理暂行规定》中指出要逐步建立临床药师制,药学部门要建立以患者为中心的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,参与临床疾病诊断、治疗,提供药学服务,提高医疗质量。
在我国大部分地区三甲医院中,临床药师参与临床科室查房已成为药师工作的模式。但是临床药学工作在我国还处于起步阶段,各医院都还处于工作模式和方法的摸索阶段,没有形成具体的临床药师制和工作方法。根据2005年卫生部“医疗机构管理年”制定的《医院管理评价指南(试行)》,药师有权利和义务对医院内合理用药进行监督、指导和评价,而一个优秀的临床药师应是临床用药的参与者、咨询者、研究者和监督者。因此我院药剂科在医院领导的信任和支持下,对临床药学工作开展的新方法进行了积极的探索和尝试:参与医院医疗质量控制查房。通过实践,笔者体会到:通过医疗质量查房,以行政方式强调临床药师地位的重要性,使药师的作用得到彰显和重视。同时,药师的专业素质和存在价值均得到提升,不失为临床药学开展的一条新路经。

1查房的形式和内容
1.1成立医疗质量控制查房小组医疗质量是医院医疗工作的根本,我院为进一步加强医疗行政管理,提高医疗质量水平,加大了对各科患者的检查、用药和治疗等重点环节的监控力度,成立医疗质量管理办公室,由分管副院长负责,由医务处职能部门人员、医疗经验丰富的主任医师担任医疗总监。临床药师参与其中。
1.2具体实施方法医疗质量控制查房每周2次,分外科系统、内科系统、其他系统做逐一检查。其中药学人员主要检查临床合理用药、药品不良反应报告、药品管理使用等3个环节的问题。各科检查结束时将检查的结果统一汇总,及时与有关科室的领导及医护人员交流,使临床药师的意见能够表达。由于所提出的问题及时、准确,临床也易于接受,因此临床不合理用药问题能得到快速、有效的解决。达到积极改进的目的。再由医疗总监定期向分管领导做汇报总结和讲评,对查出的问题与综合考评目标挂钩,限期整改和追踪,做到过程质量与终末质量相结合。

2合理用药情况检查
2.1查阅病历共性检查部分每到一个科室,随机抽取4或5份病历进行合理用药分析,这样才能在现场限时查房的过程中,发现更深层次的不合理用药问题,并对此提出合理、专业的意见。这就要求临床药师必须具备阅读、分析病历的能力,掌握其步骤和技巧[1]。临床药师查阅内容包括:首次病程记录、既往病史和现病史、实验室检查结果、长期用药医嘱、病程记录中的用药分析等。病历阅读完后,就应该整理出患者的药物治疗情况,如属于什么系统的疾病;治疗目的是什么;可供选择的药物有哪几类;每类的效果(短期效果和长期效果)、毒性、费用;已使用的药物中哪些对患者有效,哪些对患者无效或效果不明显,如何处置。还可掌握药物致变态反应史,检查现医嘱中是否使用同种或与该种药品具交叉变态反应的药物。查阅实验室检查结果,尤其是要对比治疗前后的结果。肝、肾功能异常的患者,检查所用药物品种或剂量是否适合该患者,应尽量避免使用肝肾毒性药物,确有应用指征时,必须调整给药方案,以确保用药安全性。

2.2合理用药个性检查部分
2.2.1外科系统外科大部分属于手术患者,抗菌药物的合理应用,是做到优质高效低耗医疗服务的关键,所以重点根据《抗菌药物临床应用指导原则》检查外科预防用抗菌药物的选择及给药方法:抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法应为:接受清洁手术者,在术前0.5～2.0h内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间>3h,或失血量大(>1500mL),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h,总的预防用药时间不超过24h,个别情况可延长至48h。手术时间较短(<2h)的清洁手术,术前用药一次即可。接受清洁2污染手术者的手术时预防用药时间亦为24h,必要时延长至48h。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定[2]。因此重点检查围手术期抗菌药物术前、术中、术后的应用情况。抗菌药物使用疗程长,检查有无继发感染记录及病原学检查依据。还应检查抗菌药物给药频数及给药间隔。根据抗菌药物的杀菌活性可分为浓度依赖性抗菌药物和时间依赖性抗菌药物。浓度依赖性抗菌药物的特征是在较大浓度范围内,随着浓度的增加,杀菌速度和程度也增大,并且持续的抗菌效应(如抗菌药物后效应)倾向,如被延长,而这个延长的倾向也与其浓度相关。时间依赖性抗菌药物特征为一旦其浓度达到一个域值,即使再增加药物浓度,杀菌速度和程度也保持相对稳定[3]。因此为保证抗菌药物在体内能最大发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、β2内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者,为时间依赖性抗菌药物,应每多次给药。氟喹诺酮类、氨基苷类等浓度依赖性抗菌药物可每天给药1次。如要联合应用抗菌药物,应有明确指征,如病原学检查结果、感染程度等,单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药。需联合用药时也应选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合应用。
2.2.2内科系统内科系统疾病复杂多变,临床药师要重点查阅实验室检查,如心电图、血常规、血生化、病原学检查、药物敏感试验等。以便了解和判定药物治疗的前后效果对比;特别要关注患者的血生化结果,以此了解患者的肝、肾功能;针对肝、肾功能异常的患者,检查所用药物是否做到个体化用药,以确保用药安全性;查阅病程记录中有无写明使用药物的依据,详细说明更换药物的原因;是否根据病原学检查合理有效地使用抗菌药物。此外,应检查医师是否做了相关实验室检查,并做到了参考实验室检查结果调整用药。

2.2.3儿科合理用药儿童是迅速生长发育中的群体。儿童生理、解剖与成人不一样,不同年龄段儿童对药物的吸收、分布、代谢、排泄及药物反应性也有差异,影响体内药物浓度,从而对不良反应产生显著影响[4],所以儿科在用药上存在着种种禁忌,一旦不慎,很有可能造成严重后果。因此一定要切实掌握好儿科合理用药的方法,以免对患儿的健康造成影响。在检查时要关注所用药物的选择是否合理,剂量、剂型、给药途径、给药间隔的选择是否恰当等。儿科用药剂量是一个复杂的问题,儿童药物剂量计算方法包括折算法、体质量法、体表面积法等,各有其优缺点,可根据具体情况及临床经验适当选用。可能影响剂量选择的因素包括:①经肝代谢或肾排泄的药物,用于有严重肝、肾疾病的患儿时,应减少剂量;②药理过程和其他潜在疾病等均可改变药物的动力学过程,需注意药量增减;③联合用药时,应注意药物浓度较之单一用药时有无改变,及时调整用量。使儿科用药更加趋于安全、有效、合理,以发挥药物最佳疗效。
在查房时,及时将存在的问题与临床医生沟通交流,互相探讨,这样的方式使得临床医生容易接受认可,认为临床药师提出的问题有理有据,大多数医生都能对相关问题虚心接受并加以改进,促进了合理用药。

3审查督促执行药品不良反应报告制度
药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。新的药品不良反应,是指药品说明书中未载明的不良反应。药品不良反应报告和监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。药品不良反应可能涉及人体的各个系统、器官、组织,老人、妇女、儿童与患有心血管系统等方面疾病的人,容易发生药品不良反应而造成对人体的损害。因此监测药品不良反应意义较大。临床药师在参加医疗质量查房过程中,积极向临床医生和护士宣传开展药品不良反应监测的意义和方法等,下发药品不良反应报告表,指导临床医师和护士如何收集和填写患者药品不良反应信息,减少漏报率。同时还应监测用药错误及缺陷药品制剂所致药品不良反应。

4审查科室药品管理情况
药品是医院治疗工作的重要组成部分,加强药品管理,确保药品质量是提高医疗质量,保证患者用药安全有效的重要环节。所以药品的管理不仅是药剂科的专职,临床科室对其的管理也很重要。查房时要对临床科室的备用药品、急救药品、特殊药品进行仔细检查。检查内容包括:药品存贮容器是否卫生、密封、有无标签不清、过期失效、破损、变色、混浊等情况;有效期和批号的标识是否清晰准确。急救药品方面,还应检查是否按药物性质编号排列,定位存放,以保证应急使用。存放袋上的有效期和批号标识是否与药品一致,是否有专人管理,用后登记,及时补充,是否处于完好备用状态。特殊药品是指麻醉药品和精神药品,需重点检查是否有保证麻醉药品、精神药品安全储存的设施和管理制度。是否设专人专柜存放管理、有醒目标识;是否保持一定基数;是否备有麻醉药品、精神药品的使用登记本,护士是否将用后的空安瓿交回住院部药房并签字等。
5结束语
通过本院医疗质量检查,临床药师发现在大多数情况下,医师都能根据患者的病情选择合适的药物。但也能发现问题,当出现问题时,临床药师从药学的角度及时提出自己的见解和建议,体现了临床药师在促进医院合理用药方面的作用。
参加医疗质量查房的临床药师与定点下临床的药师工作相比,面临的困难更大一些,因为需要了解甚至掌握各科室的疾病特点和用药情况才能在工作中发现问题,有所作为,对临床药师的要求相对要高些。因此需要临床药师做一些前瞻性的学习工作并具备终身学习能力来充实自己的综合知识。除应掌握好药理学、药动学、药效学、药物治疗学、药物相互作用等本专业的知识外,还应加强学习临床医学基础知识、疾病治疗新指南等临床医疗知识。在查房后能及时查阅有关文献及资料,通过学习,进一步熟悉和掌握药物的有关知识,才能胜任此工作。同时还要注重查房中药师情商的培养,以便与临床医生和护士、患者更好的沟通交流,配合工作,不至于产生抵触情绪。通过参与质量控制
查房,不单使药师自身的素质得到了提高,也能从药师的角度和层面发现一些医疗质量问题,从而促使临床加以改进。同时,临床药师能够真正参与医疗活动,体现了药师的价值。医疗质量管理查房由于有行政领导在场,临床科室对各部门的评价都非常重视,因此,这也是一个宣传合理用药及药品管理,展示临床药师专业水平的机会。
随着医疗体制改革的深入,合理选药、降低费用、良好服务日益受到人们关注。临床药师可以通过多渠道、多形式来开展工作。我院通过参与医疗质量控制查房,进行了一些有益的尝试,对今后进一步开展好药师下临床,参与临床合理用药,加强药品不良反应监测和药品管理及拓展药学服务等工作具有十分重要的意义。希望通过药师努力、领导支持、医生支持、多方合作,建立一个以患者为中心,以结果为导向,促进健康、评估、监测、开始和修改药物治疗方案,确保合理用药的治疗团队。把药物的危险性减少到最小,把药物的收益增加到最大。

[参考文献]
[1]徐贵丽,何洪静.临床药师参加医疗行政查房的做法和体会[J].中国药房,2007,18(19):1514.
[2]卫生部,中医药管理局,总后勤部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004.
[3]王睿.临床抗感染药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2006:360.
[4]梁颖文,吴季俭.新药在儿科的使用管理与再评价[J].儿科药学杂志,2004,10(5):29.

lemonrtee888888 · 发表于 2009-4-22 16:32:46

这不失为临床药学工作的一种模式，特别是通科临床药师（像抗菌药物专业的）这样发现问题，提出问题，解决问题，提高会很快，借助临床医师、护士这一平台，也能很好的做好合理用药。感谢反老师提供此资料，如能找到此篇论文作者联系方式，在论坛里探讨会更好，临床药学目前就应该多途径，多路径发展，尽快让公众认可我们

000小叶子 · 发表于 2009-4-22 16:42:44

我院基本上就是这样运作的，但是医疗质量查房只是临床药师的小部分工作，毕竟并不是每天都做这样的工作，我院一般每个月医疗质量查房、在架病历抽查等工作每个科室只去1次，全部下来也就10天的上午完成工作。剩下的20天都是在固定的科室完成每天的查房、制定用药方案、会诊等工作，当然，下午的时间就自己安排，灵活多了～～