自己写的第一份药历，希望大家提出意见和建议，谢谢。

药         历
建立日期：  2012  年  4 月  5 日                      建立人：      

病区        四病区        床号        12        住院号        120852        民 族        汉
姓名        xxxx        性别        女        年  龄         19        联 系 方 式        xxxxxx
入 院 时 间          12年3月22日        出院时间        12年3月29日        体   重        56kg
工作单位或地址                   身  高        153cm        血压mmHg        120/84
不良嗜好（烟、酒嗜好等）        无吸烟、喝酒等不良嗜好。
既往病史：平时身体健康，否认“心、肝、肺、脑、肾”等重大脏器疾病史，否认“高血压病、糖尿病”史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认中毒输血史，否认近期预防接种史。
既往用药史：不祥
家族史：
父母亲及一弟均身体健康，否认两系三代内家族性遗传病及传染病史，否认精神病史
过敏史（家庭成员及本人）：
未发现
入院诊断：孕1产0孕39周LOA待产，胎膜早破，脐带绕颈，急性上呼吸道感染。
出院诊断：孕1产0孕39加1天LOP难产活婴，相对性头盆不称，第一产程活跃期停滞，胎膜早破，急性上呼吸道感染，轻度贫血。
主诉：停经39周，咳嗽2天，阴道流液1小时。
现病史、入院经过、病情变化简介：
平素月经规则，月经周期30天，经期5天，量中等，色暗红，无痛经，末次月经2011年6月22日，预产计2012年3月29日。:今晚8时55分左右起在家无明显诱因下出现阴道流液，量多，色清，湿内裤，不能自控，伴下腹部隐痛，无规律性，无阴道见红，无头晕头痛，无胸闷心悸，无畏寒发热，无尿频尿急，无腹泻便秘，来院，拟“孕1产中孕39周LOA待产，急性上呼吸道感染，胎膜早破”收住入院。

诊疗计划：
1、        完善相关必要辅助检查（尿常规、血生化、心电图、胎心监护等）；
2、        注意胎心、宫缩及羊水情况；
3、        卧床休息，抬高臀部；
4、        予阴道试产，必要时手术终止妊娠；
5、        续服用治疗上呼吸道感染的药物，多饮开水。
主要治疗药物：
药物        给药途径        用法用量        起止日期时间
0.9%氯化钠注射液250ml+头孢曲松钠        断剂后静滴         2.0g st        3.23—9:58
复方氯化钠注射液        静滴        500ml st        3.23—19：00
0.9%氯化钠注射液250ml+头孢曲松钠        静滴         2.0g st        3.23—18:20
缩宫素针+5%葡萄糖注射液500ml        静滴        20u qd        3.23--3.25
10%氯化钾针+5%葡萄糖 液250ml        静滴        2.0g qd        3.23--3.25
维生素C针+10%葡萄糖注射液        静滴        10ml qd        3.23--3.25
甲硝唑注射液        静滴        100ml bid        3.23--3.25
0.9%氯化钠注射液250ml+头孢曲松钠        静滴         2.0g bid        3.24—3.25

药 物 治 疗 日 志
2012-03-24
患者情况：
今天术后第一天，一般情况好，肛门未排气，发热，昨最高38.3℃，留置导尿畅，尿色清，总尿量为1400ml。查体：体温37.6℃，血压122/80mg，心律齐，两肺呼吸音清，腹软，腹部切口疼痛能忍，外敷少量陈旧性渗出，宫底脐平，质硬，恶露量中等，色暗红，无异味，双乳泌乳畅，量少，双下肢活动自如。
今日用药：
0.9%氯化钠注射液250ml+头孢曲松钠，维生素C针+10%葡萄糖注射液，甲硝唑注射液，
10%氯化钾针+5%葡萄糖 液250ml，缩宫素针+5%葡萄糖注射液500ml。
用药分析：
1、预防感染：头孢曲松钠为头孢第三代头孢类抗生素，主要用于敏感菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、 败血症、脑膜炎等及手术期感染预防。甲硝唑注射液主要用于抗厌氧菌感染。
2、缩宫：用于引产、催产产后及流产后因宫缩复不良而引起的子宫出血。
3、补充维量元素：维生素C、氯化钾
用药监护：
1.剖宫产手术切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌及厌氧菌为主。一般选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。而头孢第三代主要用于革兰阴性杆菌是不全理的。选用甲硝唑主要用于抗厌氧是合理的，但由于甲硝唑对动物实验中有致突变作用，孕妇及哺乳期妇禁用，所以预防用药短期内使用。
2012-03-25
患者情况：
手术第二天，一般情况好，发热，最高38.5℃，无头晕头痛，无胸闷心悸等不适，肛门已排气。查体：今晨体温37.5℃，心律齐，双肺呼吸音清，咽无红肿，扁桃体无肿大，腹软，腹部切口干燥中，无红肿，无渗出，宫底脐下一指，质硬，无压痛，恶露喝下少，色暗红，无异味，泌乳畅，双乳无肿胀，乳液量中等。因产妇相对性头盆不称，第一产程活跃期停滞，胎膜早破，急性上呼吸道感染明确，故发热考虑上呼吸道感染及术后吸收热。
今日用药：
酚麻美敏片，鲜益母草胶囊，洁尔阴洗液。其余同上。
用药分析：
1、上呼吸道感染：酚麻美敏片用于感昌引起的发热、头痛、四肢酸痛、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咳嗽、咽痛等症状。
2、活血调经：鲜益母草胶囊用于血瘀所致的月经不调、产后恶露不绝，症见经水量少、淋不净，产后出血时间星期，产后子宫复旧。
3、防止上行感染：洁尔阴清热燥湿，杀早止痒。
用药监护：
1、剖宫产手术一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用1～3次，特殊情况可延长至术后48小时。所以48小时停用抗生素和长期补液是合理的。
2、酚麻美敏片应哺乳期妇用慎用，所以产妇在用药时注意新生儿喂奶时间。
2012-03-26
患者情况：
手术后第三天，有咳嗽咳痰，咳白色粘液痰。查体体温36.1℃，、心肺听诊无殊，双乳泌乳畅，无肿胀，乳汁分泌多，腹软，腹部切口无红肿渗出及硬结，宫底脐下2指，质硬，无压痛，恶露量少，色暗红，无异味。昨血常规示：WBC12.36*10*9/L,N75.94,HGB107G/L,PLT219*10*9/L,CRP114.53MG/L,血象偏高，最高低温37.6℃。
今日用药：
康妇消炎栓，鲜竹沥，其余同上
用药分析：
1.上呼吸道感染：康妇消炎栓的功能主治清热解毒，利湿散结，杀虫止痒。可用于低热。
2.咳嗽咳痰：鲜竹沥的功能主治清热化痰，用于肺热咳嗽痰多，气喘胸闷。
其余同上
用药监护：
1.因血常规显示血象偏高，最高低温37.6，选用康妇消炎栓用于低热是合理的。
2. 鲜竹沥口服对症治疗。
其余同上
2012-03-27
术后第四天，产妇无腹痛腹胀，无畏寒发热等不适，咳嗽好转痰易咳出，查体：体温正常，心肺听诊无殊，双乳泌乳畅，无肿胀，乳汁分泌多，腹软，腹部切口无红肿渗出及硬结，宫底脐下3指，质硬，无压痛，恶露量少，色暗红，无异味。
今日用药：
   同上
用药分析：
同上
药学监护：
   同上
2012-03-28
术后第五天，产妇无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无畏寒、发热等不适，查体：体温正常，心肺听诊无殊，双乳无肿胀，腹部平软，切口无红肿、无硬结，宫底U-4F，质硬，无压痛，恶露量少，色暗红，无异味。昨血常规示：WBC7.6*10*9/L,N75.9%,HGB99G/L,PLT255*10*9/L.诊断：轻度贫血。
今日用药：
右旋糖酐铁片，维生素C片
用药分析：
1.右旋糖酐铁分散片用于慢性失血、营养不良、妊娠、儿童发育等引起的缺铁性贫血。
2.维生素C与本药同服，有利于本品的吸收。
用药监护：
右旋糖酐铁片宜在饭后或饭时服用，以减轻胃部刺激。

2012-03-29
术后第六天，查体:体温正常，双乳不张，泌乳畅，腹软，腹部切口无红肿渗出，宫底脐耻之间，质硬，无压痛，恶露少色暗红，无异味，四肢活动自如。该产妇术后恢复好，今天上手上午予腹部切口拆线，切口无异常，今予出院，并嘱禁性生活3个月，产后42天母婴健康体检。
药 物 治 疗 总 结
该妇平日体健，术前无特殊不适，术中断脐后用头孢曲松钠，预防感染。剖宫产手术切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，一般选用第一代或第二代头孢菌素，而头孢曲松钠为第三代头孢菌素，围手术期预防用抗生素药不合理。

明知孕妇及哺乳期妇女禁用甲硝唑为啥还预防使用

学习了，谢谢！

建议把患者个人信息隐去

下次请把患者个人信息隐去，已经编辑了。
没来得及细看，扫一眼。看到几个字有问题：

既往用药史：不祥--------应该是“不详”
术后第六天，查体:体温正常，双乳不张------应该是“双乳不胀”

1、建立药力时间应该跟患者入院时候开始建立，不是出院后才补写2、入院诊断上呼吸道感染，但现病史一点描述都没有3、手术时间？，术长？出血量？都无描述。这与评价围手术期预防用药合理性相关

学习了，我正在努力，谢谢。

学习一下，谢谢共享

南海姑娘 发表于 2012-5-5  19:55
1、建立药力时间应该跟患者入院时候开始建立，不是出院后才补写2、入院诊断上呼吸道感染，但现病史一点描述 ...

谢谢您的建议，在努力学习中。

clinphar 发表于 2012-5-5  19:08
下次请把患者个人信息隐去，已经编辑了。
没来得及细看，扫一眼。看到几个字有问题：

谢谢管理员提醒，因第一次没有考虑同全，下次一定改正。