一起吸入性曲霉病死亡病例--警惕花园杀手

来自：柳叶刀 2012-04-05
作者：Katherine Russell, Carl Broadbridge, Sebastian Murray, David Waghorn, Allan Mahoney

2007年5 月， 一名47岁男性以咳嗽咯痰1 周、胸痛、渐进性气短、发热及肌肉疼痛为主诉入院。患者是一名焊工，除吸烟嗜好（每天约10支）外，无特殊病史，既往健康状况良好。

入院查体：呼吸30次/min，体温38℃；双肺布满粗湿啰音（大水泡音）；白细胞计数18.6×109/L，中性粒细胞17.3×109/L，淋巴细胞0.4×109/L；胸部X线片显示双肺大量不规则结节。

拟诊为：社区获得性肺炎，采用复方阿莫西林（阿莫西林+克拉维酸）和克拉霉素静脉治疗后，发热与呼吸困难未缓解。入院2 d后，C反应蛋白浓度442 mg/L（入院时为417 mg/L），提示炎症加重；复查胸部X线片显示广泛性实变且双肺布满结节样阴影（附图）。进一步行血液检查与痰培养后，加用氟氯西林进行治疗。24 h后，尽管仍在吸氧，但患者出现气短，遂被转至重症监护室（ICU）。查动脉血pH为7.17，PaO2为6.2 kPa，PaCO2为6.6 kPa，碱缺失为9.5；连续血气分析提示气管内插管与辅助通气不能提供足够的气体交换。由于患者出现了重度脓毒症的体征（包括心动过速、低血压、高热、肾功能降低） ， 因此采用inotrope（去甲肾上腺素）与活化蛋白C治疗，并将其转至地区医院专科病房进行体外膜肺氧合（ECMO）治疗。HIV检查阴性，但两次痰培养中均有曲霉菌生长。

附图 急性侵袭性曲霉病
胸部X线片显示广泛性实变且双肺布满小而圆的阴影（与不连续性渗透一致）

进一步询问病史，陪护者提示其在发病前24 h内处理过花园中的腐烂物，当翻起这些覆盖在树木与植物上的腐烂物时吸入了大量粉尘。在转诊至地区医院专科病房之前，开始采用两性霉素β脂质体治疗。到达地区医院后（距入住ICU不到12 h），患者开始经股静脉接受ECMO治疗。尽管给予了inotrope增量治疗，但血压依然不见升高，并进展为急性肾功能衰竭。开始进行连续性血液透析，但酸中毒加重，考虑进一步的扩大治疗已不适当。72 h后撤除ECMO治疗，之后患者死亡。经英国利兹真菌鉴定中心对患者转诊前采集的两次痰培养标本分析后，确诊为曲霉菌病。首份标本中含有高滴度的曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（指数值 > 5.46，> 0.5即为阳性）；第二份标本则可见大量曲霉菌抗体（40 mgA/L）。

曲霉菌孢子常存在于腐烂的植物中，吸入该孢子可引起过敏性支气管肺曲霉病、肺曲霉菌球病或肺曲霉病，而肺曲霉病可为急性侵袭性（如本例患者）或慢性坏死性。与大多数急性侵袭性曲霉病患者不同，本例患者似乎没有免疫抑制，而吸烟与焊工的工作可能已经损伤肺脏，使其易感性增强。患者死亡如此迅速，我们未能排除其存在免疫缺陷的可能性。接触腐烂植物引起的急性曲霉病很少见，但应考虑到园艺工作者的职业风险。快速有效的抗真菌药物静脉治疗很关键。尽管两性霉素β脂质体应该应用于这类患者，但也应推荐根据患者病情与医院条件进行其他治疗选择。最新的指南提示，伏立康唑应作为目前的最佳临床治疗。

谢谢分享，学习了。

感谢分享！

对于药品，我们确实应该对它多一些了解，要是能做到，药到病除，就好了

谢谢，

谢谢楼主~~~

以后打扫卫生，要格外注意呀！尤其是腐烂的东东！

吸烟和焊工的职业可能是患者具有的高危因素，如果有相关职业（园丁、焊工、垃圾处理等）的流调研究就可以更好的预防该病了。现在呼吸科曲霉菌病人好像有增多的趋势。通常无明显症状，在体检时发现肺部阴影怀疑曲霉病并通过GM试验证实即开始抗霉菌治疗，症状有改善。

学习了，谢谢！

学习了，谢谢