1例凶险的社区获得性肺炎

来自：柳叶刀 2012-04-17

2008年1月11日，一位在英国已工作2年多的23岁爱沙尼亚妇女被送入我院急诊。2 d前，患者出现流感样症状，并伴有呼吸急促、咳血及胸膜炎性胸痛。现患者出现呼吸困难。患者有32周妊娠，为第一胎。除了产前检查，近期未去医院就诊。

患者呼吸40 次/min，体温39.3℃。中性粒细胞计数为14.63×109/L。已行血及痰培养检测。胸部X线片示柔和的弥漫性阴影，局部似有小的空洞形成。怀疑为葡萄球菌性肺炎，考虑到其有流感样前驱症状及可能存在肺空洞，医生给予静脉滴注氟氯西林，并联合应用克拉霉素及头孢噻肟。患者入院后不久由于病情加重被转入重症监护室，出现呼吸衰竭后给予气管插管及呼吸机辅助通气。次日，胸部X线片显示出现许多小的肺膨出及严重的双侧肺实变。至此，患者需要高压通气及100%氧浓度吸氧——这连同肺部疾病导致了皮下及纵隔气肿。胸部CT（附图）示前胸气胸，行闭式引流。


考虑到患者病情不断恶化，于患者入院36 h后紧急行剖宫产术，娩出一健康男婴。尽管分娩可使患者需氧量迅速减少，但随后其病情进一步恶化，于1月14日加用万古霉素。次日，血及痰培养报告甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）阳性，对红霉素及环丙沙星敏感。微生物学家提示该MRSA菌株可能为产Panton-Valentine杀白细胞素（PVL）菌株。因此，将抗感染方案调整为静脉滴注利奈唑胺、克林霉素及利福平。并于1月18日起连续3次给予静脉滴注免疫球蛋白。对患者的接触者行MRSA筛查，均为阴性。患者病情仍十分危重，需要俯卧通气和NO吸入。1月21日，英国科林达地区的健康照护相关感染实验室检测出luk-PV，通过该基因确认了存在PVL菌株。次日，患者被转入Glenfield医院，行体外膜式人工氧合治疗（ECMO）。5 d后停止ECMO治疗；1月28日，患者被转回我院。2月13日，患者从重症监护室转回普通病房；9 d后，患者康复出院。2008年4月末次随访时，患者一般状况良好，正在照顾自己的孩子。


PVL可结合中性粒细胞，释放趋化因子，促进组织坏死和溶血，并增加细胞毒性肽的合成。据报道，PVL菌株所致肺炎的病死率达75%。尽管金黄色葡萄球菌常导致有基础疾病的老年患者罹患肺炎， 但PVL菌株一般感染年轻人群（中位年龄15岁）。该病的典型特征包括： 体温＞39℃，呼吸＞40 次/min，心率＞140 次/min，低血压、白细胞减少及咳血。在英国的一项研究中，分离的金黄色葡萄球菌中有1.6%携带luk-PV基因，其中多数（并非全部）对甲氧西林敏感。

常规的社区获得性肺炎抗感染治疗方案对PVL菌株无效。β-内酰胺类抗生素（包括青霉素类和头孢菌素类）可能增加毒素形成。目前，对于疑似PVL菌株所致肺炎，英国抗生素治疗学会推荐使用利奈唑胺和克林霉素。利福平与利奈唑胺可能有协同作用。医生可考虑给予免疫球蛋白。隔离护理对于控制感染至关重要。PVL菌株引起了一个日益严峻的公共卫生问题，尤其是在美国；社区获得性肺炎治疗指南也许需要进行修订。

学习了啊！感谢分享！

有的金黄色葡萄球菌要生产杀白细胞素（PVL），这个我到知道，杀白细胞素（PVL）只杀中性粒细胞，对白细胞没有作用。病例中的“中性粒细胞计数为14.63×109/L。”  -------我想问下板主，这个病人的白细胞  是多少？中性粒细胞比是多少？
根据这个病人的临床表现和第一天的相关检查，的确能够很准确地判断是金黄色葡萄球菌的感染。

谢谢，学习了。

谢谢。

学习了，第一次听说有这种金葡菌

杀白细胞素（PVL）只杀中性粒细胞，对白细胞没有作用。

中性粒是白细胞的一种（占50-70%），为什么说对白细胞没有作用呢？

学习，谢谢分享！

有意义的病例治疗分析学习了

对于CAP的感染有了进一步了解，谢谢