痛风专辑

痛风，在西医看来主要是关节痛，且尿酸高。中医没有这个说法，但中医有一种病叫做历节病。见《金匮要略·中风历节病脉证并治》。“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节痛，黄汗出，故曰历节。”也就是说，寸口脉的脉象是沉、弱。沉就是骨边，弱就是无力，那么也就是说是骨和筋有毛病。联想关节，不就是骨和筋的关系吗？关节不适，有三种情况出现：1.麻而不痛，血痹，黄芪五物汤为主，适用阴虚病人；2.又麻又痛，风痹，甘草附子汤为主；3.只痛不麻，历节病，乌头汤为主.2、3适用阳虚病人。
得到历节病的人有什么特点？肝肾亏虚,寒湿内侵;气血两虚,风邪入中;阳气偏盛,风湿侵袭;胃蕴湿热,外受风湿;偏嗜酸咸,肝肾俱伤。
1肝肾亏损,筋骨失养,是机体感受外邪,发为历节的决定性因素。即仲景在《金匮要略·中风历节病》篇第4条原文指出:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝……”寸口脉沉而弱,沉为病在里,主肾气不足,骨为肾所主,人身之气系于肾,肾气不足故脉沉,故曰“沉即主骨”、“沉即为肾”;弱为肝血不足,筋为肝所主,人身之血液藏于肝,肝血不足故脉弱,故曰“弱即主筋”、“弱即为肝”。所阐述肝肾先虚是发生历节病的主要原因。
2风寒湿热既可外侵,亦可内生,本病多以风为导,湿为体,湿邪重浊粘腻,滞着关节,故病势缠绵难愈。以风湿为中轴,历节病属寒者多,属热者少,但寒湿可郁而化热,形成寒热错杂之候。也是区别于一般风湿、寒湿、湿痹、血痹等的病机关键。
3胃蕴湿热原文第5条指出“趺阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出。”胃蕴湿热的主要原因是饮酒过度,或嗜食肥甘厚味辛辣之品,郁久化生湿热。
4气血两虚　气血为人体生命活动的重要物质基础。气血亏虚,则抗邪、防御、适应能力必然低下,邪气乘虚侵及而发历节病,原文第6条:“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。”
常用疗法
1急则治标　历节病发作期,以标实为急,关节疼痛甚者难忍,所以仲景为历节设制二方：桂枝芍药知母汤和乌头汤。桂枝芍药知母汤用附子温阳逐湿,搜风散寒为君,臣以白术燥湿、利水,益脾气。麻黄散寒、宣肺,调水道;桂枝祛风、通阳,行血脉,佐以芍药、甘草酸甘化阴,养营血;知母苦寒而润,和阴泄热。此组药,不仅针对寒湿所化之热而设,且兼制温燥药,使其“疏风勿燥血,温散勿助火,化湿不劫阴”。寒湿历节设乌头汤,川乌配麻黄,开痹镇痛，臣以黄氏固卫益气;芍药、炙甘草柔筋止痛,白蜜甘缓解乌头毒。 治疗 历节病的桂枝芍药知母汤和乌头汤,重点针对标实施治。
2缓则治本补益正气,增强机体抗病能力为首要任务，对病情静止期或隐匿期大有意义。肾气丸为“补阴之虚,可以生气;助阳之弱,可以化火,乃补下治下之良剂也”，可作为治本的代表方剂。因此可用于历节病肝肾亏损,筋骨失养的病情缓解期。
3标本兼治病情迁延,反复发作,血停成瘀,湿聚为痰,痰浊瘀血也为其病情迁延难愈的重要因素。大黄蛰虫丸主治虚劳干血留于体内,可用于关节变形强直、疼痛剧烈、肌肉萎缩、舌质青紫、瘀点瘀斑等。

时间：辛卯年戊戌月壬戌日，丁卯日为立冬   
主述：关节痛，最早痛的是肩关节，后来是膝关节，现在是肩，膝，手指，脚指。
问诊：从事电脑工作，长期空调环境。小便泡沫多；夏日也不易出汗；总有一些心神不宁的感觉；睡眠一般；
望诊：关节处有明显红肿；舌苔白，舌下青於；四肢寒凉；
脉象：无
辨证：肝肾亏虚,寒湿内侵
治则：祛寒除湿
方药：乌头汤加减
麻黄15g、白芍15g、黄芪15g、炙甘草20g、生附子15g先煎、炮附子15g先煎，酸枣仁10g
5剂，水煎服，日一剂

因为乌头实在是没地方买，所以只好用生附子和制附子代替，因为是网购，所以本来开3付试一下的，也就开了5付。嘱咐随时联系交流。药到了以后日更新。

大剂量联合使用生附子和炮附子不知是何用意？川乌没有可以用草乌代替，而不是附子代替。并且不管是古今的用法中乌头或附子都不提倡生用，《金匮要略》中是用蜜煎制以后再入药，现代成分分析同样认为乌头或附子中含有的双酯型生物碱有强烈毒性水解为单酯型毒性减弱，由此看来《金匮要略》较现代用法更注重安全性，不管你是否为炮制品，反正我先用蜜给它煮一下，既水解了毒性成分，用可以用蜜的作用减缓毒性，保护脾胃。我们后人不可忽视前人的良苦用心。不讲毒、副作用的话，别嘌醇、秋水仙碱完全比任一个中药方剂简便。

别嘌醇，秋水仙碱有多少人吃了不耐受？还有一部分是骨髓抑制。而且吃了没效的大有人在，否则就不会痛风经常打广告了。无论是医院还是我身边的病人都是如此。川乌都没有卖的更何谈草乌，而且就是制过的也没有卖。《金匮要略》中的乌头实际指的是草乌，而且是生用，所以用蜜制。蜜制有两个原因，1.温度高可以水解乌头碱，因为蜜的沸点比水高。2.不是为了保护胃粘膜，或者说不是主要保护胃粘膜，而是让乌头的热缓慢释放，这一点老师您是弄错了的。川乌草乌附子，都是同一类植物，只是年份和生长环境不同，所以在力所能及的前提下只能选择代替。就是担心生附子的毒性，所以减少用量，并加一点制附子（黑顺片）而不是白顺片，且还是先煎。最后补充一下，中药不能太麻烦，否则病人的依从性更差，虽然西药更偏更毒。

执业药师培训一周回来了。现将吃药结果整理：
今天回来了，仔细询问以后，患者说没什么感觉，不管是关节的紧或痛，或者吃了不舒服口麻、心慌等不适。因为患者买的是电砂锅，煎煮生附子和制附子是一个半小时，加上后下的药，总共有2小时左右。今日改方：去黄芪，加白术20g，制附子加至20g；嘱生附子用冷水泡，在电煮药锅水开后加入煮半小时，再将剩下的药加入煮20-30分钟，分三次喝完。
煮药长时间取其味，短时间取其性。看看效果如何。以前用甘草附子汤时候，并没有先煎。现在的中药炮制是有点过。

患者昨日（17日）开始用上文的方法煎药，今日自诉：“外侧仍有点痛，如果下午或晚上不严重来就说明好了。”因为以前疼痛发作的规律是上午起始，下午严重。每次疼痛点不一样，每次发作的部位也不同。另外今日感觉胸略微有点闷，具体在膻中，玉堂，紫宫处。
方药：维持前方，并加柴胡、丹参各15g
麻黄15g、白芍15g、黄芪15g、炙甘草20g、生附子15g先煎、炮附子15g先煎，酸枣仁10g，柴胡15g，丹参15g，白术15g，怀牛膝15g
水煎服，随访。
说明：胸闷，我判断是气分药的结果，经络不通就会有闷的感觉。如果煮的时间长了，那么影响就会少一点。这次煮药时间就比上次短。

今日复诊如下：昨日因为胸闷未曾服药，其对药物及疾病的恐惧，远远高于常人，因此这是我遇到的第一个依从性非常差的病人。患者今日自述，痛有膝关节又象以前一样，蔓延在肩关节和腰部，而且疼痛难受。昨日下午病情的好转，因为停药导致病邪更不可控。今日本人将其大骂一顿，并警告，如若再断然停药，必不去治疗。今日改方：网购药一包，生附子15g，炮附子30g，柴胡15g，丹参15g，白术20g，怀牛膝20g，细辛15g，水煎服，日分4-5次服用

前天有一同事痛风，为了不打断上一患者的治疗跟踪，今天才全部录入，而且是明显有效的。现整理如下：
时间：辛卯年乙亥月乙亥日，壬午日为小雪   
主述：膝关节疼痛，明显肿大，步行障碍。
问诊：患病前连续两天吃火锅，未注意以前的痛风史。只是由以前的脚部没想到变为左膝关节。
望诊：关节处有明显红肿；舌苔湿，有轻微黄
脉象：无
辨证：湿热夹滞
治则：燥湿除寒
方药：乌头汤加减
白芍20g、黄芪15g、炙甘草20g、生附子10g先煎、炮附子20g，怀牛膝15g，白术15g，泽泻15g
1剂，水煎服，日一剂
患者于当日下午进行一次背部拔罐。

患者17日复诊，述关节疼痛改善不明显，遂改方如下
白芍40g、炙甘草15g、生附子15g先煎、炮附子30g，怀牛膝15g，白术30g，泽泻20g
1剂，水煎服。随访

患者今日（18日）述明显好转，走路已基本正常，嘱守方，但其因闲麻烦，等我开完会回来，发现其并未自行煮药，也就随缘了。其本应继续减量服药巩固效果，但因判断明显好转，我就不坚持了。另外，昨晚与其继续在外吃饭，虽并未饮酒，但油荤并不少，可见乌头汤之力量非同小可。