欧美糖尿病专家共识——新修订的2型糖尿病治疗

近日美国糖尿病协会（ADA)和欧洲糖尿病研究协会达成共识，《共识》制定专家们对现有多种降糖药物的治疗地位进行了重新评价,以期为临床医师选择最合适的2型糖尿病干预药物提供指导。   

    1. 强调分级、分步治疗中核心药物的地位

     新版《共识》仍推荐对2型糖尿病患者采取分级、分步治疗策略,但第一次明确提出了“核心治疗”理念,特指“已得到充分证实的、最有效的、成本效益最佳的降糖达标策略”。二甲双胍、磺脲类药物和胰岛素被作为核心治疗药物(一级治疗药物)予以首要推荐。

     新版《共识》更新的一级治疗推荐为:第一步治疗为对初诊患者使用生活方式干预和二甲双胍治疗。若患者血糖控制不佳,再加用其他药物进行第二步治疗,首要推荐加用一种磺脲类药物或基础胰岛素。在对核心治疗药物之一磺脲类药物的评价中,《共识》指出,快速降糖是其优势,而可能引起低血糖是其劣势之一,同时也强调,低血糖风险尤其针对第一代磺脲类药物——格列本脲或氯磺丙脲。第二代磺脲类药物(格列齐特、格列美脲、格列吡嗪及其缓释剂型)相关低血糖发生风险较低。

     吡格列酮或胰高血糖素样肽(GLP-1)受体激动剂作为“需进一步验证的药物”(二级治疗药物),在第二步治疗中被次要推荐。对于罗格列酮,专家组认为,鉴于有更好的替代药物,不再推荐使用。

     当经过第二步治疗仍不能使糖化血红蛋白(HbA1c)维持在目标水平时,则未使用基础胰岛素者启用基础胰岛素治疗,直至转为强化胰岛素治疗,即第三步治疗。

     除以上一级治疗药物(核心药物)和二级治疗药物外,被列为相当于三级治疗推荐的其他降糖药物包括α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、普兰林肽、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂等(见表)。   

    2. 降糖达标仍是治疗目标

     在新版《共识》推荐的2型糖尿病分步治疗策略中,虽然具体药物的选择得到更新,但治疗目标和调整治疗的依据仍是降糖达标。《共识》指出,降糖治疗减少并发症的益处主要来自于血糖降低本身。当患者血糖不能达到或维持在接近正常水平(HbA1c<7.0%)时,需及时调整治疗策略。

     作为独立的学会,ADA和EASD所推荐的HbA1c目标值不同,分别为7.0%和6.5%。该联合共识中,两学会达成一致,推荐当患者HbA1c≥7.0%时,应立即启动治疗或改变治疗方案。同时,《共识》也强调了个体化差异对降糖目标值的影响,指出考虑到患者的个体差异(预期寿命、低血糖、心血管疾病等并发症),可以根据患者具体情况将HbA1c控制在7%以下。   

    3. 血糖水平决定治疗方式的选择

     新版《共识》指出,当患者血糖水平较高(如HbA1c>8.5%)时,推荐使用降糖作用较好、较迅速的药物(包括胰岛素)治疗或较早期开始联合治疗。但是,与病程较长者相比,新发糖尿病患者接受非强效干预往往就能获得很好的疗效。一旦患者血糖水平接近目标值(如HbA1c<7.5%),可考虑使用降糖作用相对较弱、起效较慢的药物。而对于达标困难的患者,应早期加用胰岛素治疗。   

    表 降糖药物评估总结

治疗方式 单药治疗时HbA1c降幅,% 优势 劣势 一级治疗:证据充分的核心治疗药物 　 　 　     1、起始治疗 　 　 　      生活方式干预（减重和增加运动） 1.0~2.0 全面有益 多不足以控制血糖      二甲双胍 1.0~2.0 不增加体重 胃肠道反应,肾功能不全时禁用    2、 增加治疗 　 　 　      胰岛素 1.5~3.5 无剂量限制,快速起效,改善血脂谱 每日1~4次注射,需监测,体重增加,低血糖,胰岛素类似物价格昂贵      磺脲类 1.0~2.0 快速起效 体重增加,低血糖(尤其是格列本脲或氯磺丙脲) 二级治疗：证据较少的治疗药物 　 　 　     噻唑烷二酮类 0.5~1.4 改善血脂谱(吡格列酮),可能降低心梗风险(吡格列酮) 体液潴留,充血性心衰,体重增加,骨折,价格昂贵,可能增加心梗风险(罗格列酮)     GLP-1受体激动剂 0.5~1.0 减轻体重 每日2次注射,胃肠道反应多见,长期安全性尚待评估,价格昂贵 其他治疗药物 　 　 　     α-糖苷酶抑制剂 0.5~0.8 不增加体重 胃肠道反应多见,每日服用3次,价格昂贵     格列奈类 0.5~1.5a 快速起效 体重增加,每日服用3次,低血糖,价格昂贵     普兰林肽 0.5~1.0 减轻体重    每日3次注射,胃肠道反应多见,长期安全性尚待评估,价格昂贵     DDP-4抑制剂 0.5~0.8 不增加体重 长期安全性尚待评估,价格昂贵

     总之,共识制定者们在综合分析现有循证证据和临床经验(包括药物治疗风险获益、价格等)的基础上提出了新的治疗选择方案,必将对全球糖尿病临床治疗实践带来巨大影响。

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共识原文：

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