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2020-11-12 11:15 |
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建立日期： 20xx 年 x 月 xx 日 建立人： XXX
姓名 XXX 性别 男 出生日期 1975 年X月 X日 住院号 XXXX
住院时间 20xx年xx月 xx日 出院时间 20xx 年 xx月 xx 日
籍贯 山东XX 民族 汉族 工作单位 农民
手机号 135XXX 联系地址 XXXXX
身高(cm) 176 体重(kg) 74 体重指数 23.9
血型 B 血压mmHg 157/100 体表面积 1.93
不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无吸烟、喝酒等不良嗜好
主诉和现病史：
主诉：腹痛2月余，发现肌酐升高50余天。
现病史：患者2月前无明显诱因出现腹痛，为全腹疼痛，疼痛程度较轻，伴发热，约38℃左右，在当地医院给予抗生素治疗可以“好转”。后患者腹痛加重，伴腹泻，为水样便，5-6次/天，伴乏力、头晕，胸闷、憋气，夜间较重，无恶心、呕吐、脓血便、里急后重及黑便，就诊于济宁医学院附属医院诊断为“慢性肾衰竭、阑尾炎伴脓肿”，化验示肌酐升高，在250-700umol/L之间。无头晕头痛，无多饮多食，无胸闷憋气，无关节疼痛。给予头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，以及改善肾脏循环、纠正贫血。2周后患者腹痛减轻出院。出院后再次出现腹痛、腹泻，且较前加重，每天大便10-20余次，水样便，遂到山大二院就诊，入院诊断为“慢性肾脏病合并急性肾功不全、局限性腹膜炎”，给予抗感染、清除毒素、保肾降压、纠正贫血、纠正电解质紊乱及营养支持治疗，两周后症状好转出院，于当地医院继续抗感染、纠正肾衰竭治疗2周。停药后患者再次出现腹痛、腹泻，伴乏力、头晕、恶心、纳差，下肢浮肿，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、泡沫尿，于济宁医学院附属医院就诊，诊断为“慢性肾衰竭尿毒症期、结肠炎”，给予抗感染、降压及补液纠酸治疗，患者症状未见好转，现为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“急性肾损伤”收入院。
患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食睡眠差，小便无异常，大便同前述，体重减轻约2kg。
查体：T：36.60C，Bp：157/100mmHg，精神欠佳，发育正常，贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，无黄染及出血点，双肺呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。
辅助检查：3月5日报：抗核抗体滴度<1:100
3月19日报：尿蛋白定量为2.06g/24h
B超示双肾符合肾实质损害声像图。
4月25日报：白细胞10.86×109/l，血红蛋白88g/l，尿蛋白3+，血沉61mm/h，
肌酐431.8umol/l，白蛋白28.8g/l。
既往病史：
20年前患皮肌炎，已治愈。10年前曾患肺结核，已治愈。否认乙肝及其他传染病史。无手术外伤史，无输血史。
既往用药史：
10年前曾口服异烟肼、利福平等药物治疗肺结核，具体用量不详，治疗时间8个月。本次入院前曾在外院静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦治疗阑尾炎12天（具体用量不详）。
家族史：
否认家族遗传性疾病，无毒物及放射性物质接触史，生活规律无不良嗜好。
伴发疾病与用药情况：
无入院伴发疾病与用药情况。
过敏史：
未发现药物及食物过敏史。
药物不良反应及处置史：
病人应用硝苯地平降压治疗期间，出现双下踝部水肿，考虑是硝苯地平的不良反应，但因水肿较轻，可耐受，未予停药等特殊处理。
入院诊断：
急性肾损伤
出院诊断：
系统性小血管炎合并肾脏损伤
初始治疗方案分析：
一． 主要治疗药物
药品名称 用法 起始时间 停止时间
0.9%氯化钠注射液 100ml
注射用甲泼尼龙 500mg iv drip qd 2010-4-28 2010-4-30
复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)250ml
注射用水溶性维生素 1支 iv drip qd 2010-4-28 2010-5-1
脂溶性维生素注射液(Ⅱ) 10ml
碳酸钙/维生素D3片 600mg tid po 2010-4-28
阿法骨化醇软胶囊 0.25ug qd po 2010-4-28
5%葡萄糖注射液 100ml
注射用奥美拉唑 40mg iv drip qd 2010-4-28 2010-4-30
复方消化酶胶囊 386mg po tid 2010-4-28
双歧杆菌乳杆菌三联活菌片 2g po tid 2010-4-28
缬沙坦胶囊 80mg po qd 2010-4-28
临时医嘱：
硝苯地平片 10mg st po（2010-4-28）
低分子肝素钠针 5000u st ih（2010-4-28）
二． 用药方案分析：
（1）患者入院后急查ANCA结果回示：MPO>200Ru/ml，该指标对于诊断系统性小血管炎特异性可达99%，结合患者病史及临床表现特点，诊断为系统性小血管炎合并肾脏损伤。
患者小血管炎肾损害诊断明确，治疗分为诱导缓解期，维持缓解期以及复发的治疗。诱导缓解期治疗是应用糖皮质激素联合细胞毒性药物，对于重症患者应采取必要的抢救措施，包括大剂量甲强龙冲击和血浆置换，维持缓解期主要是长期应用免疫抑制药物伴或不伴小剂量糖皮质激素治疗。糖皮质激素通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用发挥利尿、消除蛋白的疗效。
本例病人病情较重，因此在诱导缓解期给予大剂量激素冲击治疗，甲泼尼龙500mg iv drip qd，连续应用3天后，而后改为口服糖皮质激素维持治疗。甲泼尼龙结构中C6α甲基化，增强其亲脂性，迅速穿透细胞膜，快速到达作用靶位，同时与受体亲和力增强，易于进入细胞内，较快发挥糖皮质激素的作用。此外，C11羟基化使药物无需肝脏转化，适于肝功能不全患者或合并使用易致肝损害药物的患者。
（2）营养支持，补充能量：目前患者不能进食，营养状况差，腹泻明显，治疗上给予营养支持，充足热量。复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ) 可提供完全、平衡的18种必需和非必需氨基酸，包括酪氨酸和胱氨酸，用以满足机体合成蛋白质的需要，改善氮平衡。水溶性维生素可用以补充每日各种水溶性维生素的生理需要，使机体各有关生化反应能正常进行。脂溶性维生素注射液(Ⅱ)用以满足成人每日对脂溶性维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1的生理需要。水溶性及脂溶性维生素均是肠外营养不可缺少的组成部分。
（3）控制血压，减少蛋白尿：高血压和蛋白尿是促进肾功能恶化的重要危险因素，严格控制血压可以减少尿蛋白，延缓肾功能进展。血压控制目标为是：尿蛋白≧1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；蛋白尿<1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。本病人血压157/100mmHg，尿蛋白+++，应行降压治疗。ACEI和ARB类药物在降压同时，可以降低肾小球内高压力、高灌流和高滤过，减少蛋白尿，抑制细胞因子和细胞外基质的蓄积，起到延缓肾小球硬化的发展速度和肾保护作用。缬沙坦对血管紧张素转换酶无抑制作用，不影响缓激肽的降解，不促进P物质生成，很少引起干咳，不良反应相对较少。
(4)病人大量蛋白经尿丢失，体内药物结合蛋白减少，活性维生素D生成减少且病人在外院就诊其间已经应用了糖皮质激素、本次又进行大剂量冲击治疗及后续口服激素维持治疗也易导致钙缺乏。因此，需要使用钙剂防治骨质疏松。碳酸钙/维生素D3片为碳酸钙和维生素D3的复合物，前者能调节骨代谢并能维持神经与肌肉的正常兴奋性及降低毛细血管的通透性，后者能促进小肠粘膜刷状缘吸收钙及肾小管吸收钙。阿尔法骨化醇在体内经肝细胞和成骨细胞中的25羟化酶羟化后，转化为1，25-二羟维生素D3（骨化三醇）而发挥药理作用。
（5）助消化及肠道调节肠道菌群平衡：患者目前腹泻，不能排除肠道菌群失调，给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片调节肠道菌群、给以复方消化酶胶囊促消化。双歧杆菌乳杆菌三联活菌片含有健康人肠道正常菌群中的长型双歧杆菌、保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌，可调整肠道菌群平衡，抑制并清除肠道中对人具有潜在危害的细菌，对肠道菌群失调引起的腹泻、慢性腹泻、抗生素治疗无效的腹泻及便秘等有治疗作用。复方消化酶胶囊含多种消化酶，用于食欲缺乏、消化不良。
(6)保护胃粘膜、预防消化道溃疡和出血的发生：糖皮质激素可促进胃酸及胃蛋白酶分泌，
引起胃肠道刺激和消化性溃疡。奥美拉唑为质子泵抑制剂，可以与胃壁细胞质子泵不可逆结合，使壁细胞内的H+不能转运到胃腔内，阻断了胃酸分泌的最后步骤，减少胃液中的胃酸量，保护胃粘膜。
（7）抗凝治疗：病人存在低蛋白血症（28.8g/L）血液浓缩及机体凝血和纤溶系统失衡的情况，同时应用糖皮质激素或利尿等治疗措施，可进一步加重高凝状态，易发生血栓、栓塞，应采取预防性抗凝治疗。低分子肝素钠与普通肝素比较，具有抗凝剂量较易掌握，毒性小，安全，作用时间长等优点。
初始药物治疗监护计划：
1． 糖皮质激素使用的监护
（1）机体糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性，每日8时左右为分泌高峰，随后逐渐下降。临床用药时间放在8时左右，可以减少对肾上腺皮质功能的影响。
（2）糖皮质激素常见不良反应为胃肠道刺激（恶心、呕吐）、消化性溃疡或穿孔。应监测胃肠道不适症状及大便潜血。
（3）由于水钠潴留和血脂升高可引起高血压或动脉粥样硬化，应监测病人血压和血脂的变化。
（4）定期监测血糖的改变情况。
（5）因激素免疫抑制作用易诱发感染或体内潜在病灶的扩散，应避免受凉和劳累、增强抵抗力。
（6）长期应用应注意监测和防治骨质疏松、肌肉萎缩及股骨头坏死的发生。
（7）长期应用激素因可以引起脂质代谢和水盐紊乱，出现满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、水肿等，但不能擅自停药。
2． 患者应用低分子肝素，用药期间应密切观察出血和隐性出血的存在，监测凝血时间，一旦发现牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等情况应及时停药。
3． 碳酸钙/维生素D3片可能出现胃肠不适、嗳气、便秘。本药不能与牛奶同服，应用钙制剂治疗用药前后及用药时每2周监测血钙和血磷。阿法骨化醇软胶囊长期应用或与钙剂、噻嗪类利尿剂、均可引起高钙血症和高钙尿症，用药过程中应注意监测血钙、血尿素氮、肌酐，以及尿钙、尿肌酐。
4． 应用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片宜用温水送服，水温不能过高，且用药期间若需服用抗菌药物应注意要错开服用时间。复方消化酶胶囊宜在饭后服，服用时可将胶囊打开，但不可嚼碎药片。
5． 奥美拉唑抑制胃酸分泌的作用强，时间长，应用时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。因能显著升高胃内pH值，可能影响许多药物的吸收，合并用药时应注意。
6． 缬沙坦与保钾利尿剂（如螺内脂、氨苯喋啶、阿米洛利）联合应用时，补钾或使用含钾制剂可导致血钾浓度升高和引起心力衰竭患者血清肌酐升高。用药过程中要监测血钾和血肌酐的变化。应用硝苯地平服药后可能出现外周水肿，也可出现头晕、头痛、恶心、乏力和面部潮红等，需要和病人交代并注意监测。
其它主要治疗药物：
碳酸氢钠片、卡维地洛片、美托洛尔缓释片、重组人促红素注射液、泼尼松片、呋塞米、输血通注射液、奥美拉唑肠溶片、药用炭片、螺内酯片、硝苯地平缓释片、氯化钾片、银杏达莫注射液、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星片、复方利血平片、贝那普利片
药 物 治 疗 日 志
2010-4-29
患者应用激素后无特殊不适，乏力、腹痛、腹泻较前明显减轻，精神较前明显好转，乏力减轻，可以下床活动，进食少量，大便3-4次/天，排黄色不成形大便，睡眠可，小便无异常。
查体：体温36.8℃，血压183/120mmHg，神志清，慢性病容，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹软，脐周有压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），双足踝部水肿。
化验回示：红细胞计数2.56×10^12/L，血红蛋白71g/L，血沉69mm/h，尿蛋白2+，尿潜血2+，尿中红细胞418/ul，大便潜血阳性，大便中可见红细胞++,血白蛋白27.3g/L，血肌酐691.0umol/L，钙1.99mmol/L，磷2.13mmol/L，二氧化碳结合力15.1mmol/L。
医嘱调整：
加用：卡维地洛片 12.5mg po bid
美托洛尔缓释片 47.5mg po qd
重组人红细胞生成素 10000iu ih qj5
碳酸氢钠片 1g po qd
0.9%氯化钠注射液100ml+疏血通注射液 6ml iv drip qd
治疗方案评价与监护计划：
1．患者血压水平偏高（183/120mmHg），需要增加降压药物剂量或加用其他降压药物治疗。加用卡维地洛片和倍他乐克缓释片治疗。
卡维地洛在治疗剂量范围内，兼有α1-和非选择性β-受体阻滞作用，从而扩张血管、降低外周血管阻力，能抑制肾脏分泌肾素，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，产生降压作用。卡维地洛降压迅速，可长时间维持降压作用；47.5-95 mg，一日一次。服用95 mg无效的患者可合用其它抗高血压药，最好是利尿剂和二氢吡啶类的钙拮抗剂，或者增加剂量。
美托洛尔是一种选择性的β1受体阻滞剂，其对心脏β1受体产生作用所需剂量低于其对外周血管和支气管上的β2受体产生作用所需剂量。美托洛尔通过以下几个方面发挥降压作用：（1）阻断心脏β1受体，降低心排血量；（2）抑制肾素释放，降低血浆肾素浓度；（3）阻断中枢β受体，降低外周交感神经活性；（4）减少去甲肾上腺素释放以及促进前列环素生成。
美托洛尔的选择性是剂量依赖的，由于缓释片血药浓度的峰值明显低于同剂量的普通平片，达峰时间延长，谷浓度波动小。口服1-2小时达到有效血药浓度，3-4日后达到稳态，生物利用度为普通片的96%。
药学监护：应密切关注血压变化，避免低血压出现，监测心率变化。本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间，每次剂量减半，直至最后减至半片23.75 mg片剂，停药前最后的剂量至少给4天。
用药教育：每天基本固定时间饭后服用，可掰开服用，不可研碎，不可骤停。
2．病人红细胞计数2.56×10^12/L，血红蛋白71g/L，存在贫血的情况。重组人红细胞生成素，作用于骨髓中红系造血祖细胞，能促进其增殖、分化。本品可增加红系造血祖细胞(CFU-E)的集落生成率，并对慢性肾功能衰竭性贫血有明显的治疗作用。
用药监护：（1）应用重组人红细胞生成素期间应定期检查红细胞压积(用药初期每星期一次、维持期每两星期一次)，注意避免过度的红细胞生成(确认红细胞压积36vol%以下)，如发现过度的红细胞生长，应采取暂停用药等适当处理；（2）有时会引起血清钾轻度升高，应适当调整饮食，若发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量；（3）在红细胞生成素注射液治疗期间应注意并定期观察血压变化，必要时应减量或停药，并调整降压药的剂量。（4）治疗期间因出现有效造血，铁需求量增加。通常会出现血清铁浓度下降，如果患者血清铁蛋白低于100ng/ml，或转铁蛋白饱合度低于20%，应每日补充铁剂；（4）叶酸或维生素B12不足会降低本品疗效。严重铝过多也会影响疗效。
用药教育：初次使用本品或重新使用本品时，建议先使用少量，确定无异常反应后，再注射全量；如发现异常，应立即停药并妥善处理。
3．患者二氧化碳结合力15.1mmol/L，存在代谢性酸中毒的情况，碳酸氢钠可以直接增加机体的碱储备，其解离度大，可以提供较多的碳酸根离子（HCO3-）以中和氢离子（H+），使血中PH值较快上升。碳酸氢钠片口服在肠道易吸收，当机体酸中毒时，HCO3-和H+结合成碳酸，再分解成水和二氧化碳，后者经呼气呼出；当酸碱平衡时，本药则以原形自尿中排出。
药学监护：本药可因中和胃酸易导致腹胀，用药期间注意观察患者耐受情况。
用药教育：告知患者饭后2小时及睡前服用以减轻消化道症状，并与其他药物分开服用。
4．疏血通注射液是水蛭和地龙的提取物，本药可延长凝血时间、降低血小板黏附率，抑制体内、外静脉血栓的形成，调节血脂和机体免疫，保护肾功能。
药学监护：注意观察患者有无皮肤紫癜、牙龈出血等情况。另外，疏血通注射液给药浓度偏大（说明书要求每日6ml加于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250-500ml中，缓缓滴入），因此，使用过程中更应注意滴速问题。
2010-4-30
患者已应用甲泼尼龙 500mg 冲击治疗三天，患者述腹部胀痛较前明显减轻，饮食较前明显改善，大便2次/天，睡眠可，24小时尿量1280ml。查体：腹软，脐周有压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），双足踝部水肿。
医嘱调整：
停0.9%氯化钠注射液100ml+注射用甲泼尼龙500mg iv drip qd
改为泼尼松片80mg po qd
呋塞米片 20mg po qd
治疗方案评价与监护计划：
1.患者已经行三日甲泼尼龙冲击治疗，现需要改为口服激素泼尼松片治疗，泼尼松为中效糖皮质激素，其抗炎作用及对糖代谢的影响比可的松强4-5倍，对水盐代谢影响小。本药需要在肝脏中转为泼尼松龙才有药理活性。糖皮质激素的使用原则是：（1）起始足量：常用泼尼松1mg/（kg•d），口服8周，必要时延长至12周；（2）缓慢减量：足量治疗后每1-2周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，更应缓慢减量；（3）长期维持：最后以最小剂量（10mg/d）再维持半年左右。
药学监护：注意监测糖皮质激素的不良反应（同前）。
用药教育：口服用药时间放在8时左右，以减少药物对肾上腺皮质功能的影响。告诉并应用该药物可能引起胃肠道刺激症状（恶心、呕吐）、长期应用可引起满月脸现满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛及骨质疏松等，有不适随时告诉医务人员，但不要擅自停药。注意避免受凉和劳累，要预防感冒、预防感染。
2．病人尿量不多，体内存在水钠潴留的问题。呋塞米为强效利尿剂，其利尿作用机制是：（1）对水和电解质排泄的作用；能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的排泄。存在明显的剂量－效应关系；（2）对血流动力学的影响。呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，发挥利尿作用。
药学监护：(1)注意血电解质，尤其是合用洋地黄类药物或皮质激素类药物、肝肾功能损害者；
(2)要检测血压，尤其是用于降压，大剂量应用或用于老年人；(3)监测肾功能、肝功能；(4)监测血糖、血尿酸；酸碱平衡情况；(5)注意监测病人的听力变化。（6）患者双踝水肿考虑是硝苯地平的不良反应，但因水肿较轻，可继续使用该药，嘱患者注意抬高患肢。
2010-5-1
患者自述腹部胀痛较前明显减轻，饮食较前明显改善，睡眠可，24小时尿量1300ml。今日停用
静脉营养用的复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ) 、注射用水溶性维生素及脂溶性维生素注射液。同时，停用原静脉用注射用奥美拉唑，改为：奥美拉唑肠溶片 20mg po qd.
治疗方案评价：
病人已经饮食情况明显改善，一般状态得到明显恢复且经济条件一般，可以停用静脉营养药物。另外糖皮质激素进入口服维持治疗期，可以停用静脉给药的质子泵抑制剂，可改为口服制剂。
监护计划：1. 注意奥美拉唑肠溶片的最常见的不良反应头痛和胃肠道症状是否发生，如无法耐受可考虑换药。2.用药期间定期监测肝功能。
用药教育：奥美拉唑肠溶片必须整片吞服，至少用半杯液体送服。药片不可咀嚼或压碎，可将其分散于水或微酸液体中(如：果汁)，分散液必须在30分钟内服用。
2010-5-3
患者述腹部胀痛较前明显减轻，饮食较前明显改善，大便2次/天，睡眠可，24小时尿量1350ml。血压157/104mmHg，双足踝部水肿。
检验结果：24小时尿蛋白2753mg。红细胞计数2.32×10^12/L，血红蛋白64g/L，血沉41mm/h，尿蛋白2+,尿潜血2+，尿中红细胞418/ul，大便潜血阳性，大便中可见红细胞++,血白蛋白27.3g/L，血肌酐792.2umol/L，钙1.85mmol/L，磷1.95mmol/L，二氧化碳结合力16.9mmol/L。C反应蛋白23.9mg/L，铁蛋白1206.94ng/ml，甲状旁腺激素180.00pg/ml。
医嘱调整：
加用:
药用炭片 1.5g po tid
加用螺内酯片 20mg po tid
硝苯地平控释片 30mg po bid
治疗方案评价与监护计划：
1．病人肾功能无明显恢复，主要与患者病情迁延时间较长，考虑肾小球已有纤维性新月体形成，恢复缓慢，肾功能可能会进一步恶化及遗留慢性肾衰竭。同时血肌酐升高也考虑与其腹泻症状缓解，肠道毒素排出减少有关，以及饮食及营养情况改善，代谢产生肌酐增多。药用炭片具有巨大的比表面积，能有效的从胃肠道中吸附肌酐、尿酸等有毒物质，使这些毒性物质不在体内循环，而从肠道中排出体外，使体内肌酐、尿酸积存量降低。成人用法为：口服，一次3-10片（0.3g/片），一日3次。
2．患者水电解质及酸碱平衡紊乱情况明显，存在水肿情况，血压仍偏高，血钾是正常值下限。因此，加用保钾利尿剂螺内酯片。该药为醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，使Na+、Cl-和水排泄增多，K+、Mg2+和H+排泄减少。从而发挥降压、利尿及减轻水肿作用。
3.硝苯地平通过减少动脉平滑肌的张力而能降低已经增加了的外周阻力和血压。硝苯地平控释片给药后血浆药物浓度按控制速率升高，首次给药后6-12小时达到高值稳定水平。多剂量给药后相对恒定的血药浓度得到维持，给药期间24小时内血药浓度的峰谷波动很小。血液透析和腹膜透析均不能清除该药。
监护计划：
1．药用炭片长期服用可出现便秘，注意询问病人排便情况。若出现便秘，可用中药大黄饮片或番泻叶2-6g，浸泡代茶饮即可缓解；该药能吸附并减弱其他药物的作用，影响消化酶活性，因此，不宜与维生素、抗生素、洋地黄、生物碱类、乳酶生及其他消化酶等类药物合用，以免被吸附而影响疗效。
2．螺内酯片在用药期间必须密切随访血钾、血糖、血尿酸和心电图；可发生胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻；螺内酯片应于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本药的生物利用度。
3．用硝苯地平控释片期间应注意监测血压波动情况，教育病人应饭后整片吞服，不可掰开服用。
2010-5-4
患者仍有腹胀，饮食、睡眠可，24小时尿量900ml。血压154/103mmHg，查钾 2.95 mmol/L，尿素 41.1 mmol/L，肌酐 801.2 umol/L，二氧化碳结合力 18.0 mmol/L。
医嘱调整：
加用氯化钾片 1.0g po tid
治疗方案评价与监护计划：
患者腹胀考虑与其水钠潴留导致腹水以及血钾水平低有关，因此继续利尿治疗同时加用氯化钾片口服，氯化钾口服后可迅速被胃肠道吸收。服药期间注意监测血钾、心电图、血镁、血钠、血钙；
还要监测酸碱平衡指标、肾功能和尿量；由于服用普通片对胃肠道有强烈的刺激作用，药师建议最好溶解成溶液后服用。
2010-5-6
患者有咳嗽，咳黄痰，无发热，腹胀明显，饮食、睡眠尚可，大便2次/天，24小时尿量880ml。病人昨日已应用环磷酰胺600mg静脉滴注，无恶心、呕吐、肉眼血尿。血压189/118mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，软，脐周有压痛，无反跳痛，移动性浊音（+），双足踝部水肿。
辅助检查：血钾 3.22 mmol/L，钠 135 mmol/L，氯 96.2 mmol/L，钙 1.91 mmol/L，磷 1.51 mmol/L，镁 0.55 mmol/L,钙磷浓度积 2.88mmol/L，二氧化碳结合力 18.5 mmol/L，阴离子间隙 20.30 mmol/L。
医嘱调整情况：
加用:
0.9%氯化钠 250ml+环磷酰胺400mg ivdrip st
0.9%氯化钠 20ml+ 头孢哌酮舒巴坦 1.0g bid iv
左氧氟沙星片 0.5g po qod
0.9%氯化钠 100ml+银杏达莫20ml iv drip qd
治疗方案评价与监护计划：
1. 病人为系统性小血管炎合并肾脏损伤，虽经糖皮质激素冲击治疗及口服维持治疗但肾功能
无明显改善，因此加用细胞毒药物环磷酰胺。环磷酰胺为氮芥类双功能烷化剂，既是广谱抗肿瘤药，又可作为免疫抑制剂。其作为免疫抑制剂的机理是：抑制细胞的增殖，非特异地杀伤抗原敏感性小淋巴细胞，限制其转化为免疫母细胞。在抗原刺激后给药最有效，但在抗原刺激前给以大剂量也有一定作用。本药对受抗原刺激进入分裂期的B细胞和T细胞有相等的作用，因此对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用。此外，环磷酰胺也有直接的抗炎作用。
药学监护：
（1）胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐，一般停药1～3天即可消失。
（2）肝脏：注意监测转氨酶变化。
（3）注意监测是否出现膀胱刺激症状、少尿、血尿情况，预防出血性膀胱炎。
（4）血液系统：可出现骨髓抑制，表现为白细胞减少较血小板减少为常见，最低值在用药后1～2周，多在2～3周后恢复。因此，注意监测血常规的改变情况。
用药教育：
（1）环磷酰胺水溶液仅能稳定2～3小时，告知护理人员要最好现配现用。
（2）本品的代谢产物对尿路有刺激性，鼓励患者多饮水。
2．患者有咳嗽，咳黄痰，考虑存在上呼吸道感染，因此给以抗感染治疗，建议在用药前采集痰标本做细菌培养和药敏实验，以便指导合理选药。
头孢哌酮主要抑制细菌细胞壁的合成。舒巴坦本身抑菌作用较弱，是一种竞争性、不可逆的β-内酰胺酶抑制药，与头孢哌酮联合应用后，可增加头孢哌酮抵抗多种β-内酰胺酶降解的能力，对头孢哌酮产生明显的增效作用。头孢哌酮对多数革兰阳性厌氧菌和某些革兰阴性厌氧菌有良好作用，对呼吸道感染也有较好的疗效。
左氧氟沙星本品具有广谱抗菌作用，抗菌作用强，对多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属和流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性。对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体也有抗菌作用。
药学监护：
应用头孢哌酮舒巴坦时的监护：
（1）主要为胃肠道反应，如稀便或轻度腹泻、恶心、呕吐等。
（2）初次应用注意过敏反应发生，一旦发生过敏反应，需立即停药。如发生过敏性休克，需立即就地抢救，予以肾上腺素、保持呼吸道通畅、吸氧、糖皮质激素及抗组胺药等紧急措施。
（3）用药期间注意监测血常规的改变。
（4）本品治疗可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症，用药期间应进行出血时间、凝血酶原时间监测。可同时应用维生素K1可防止出血现象的发生。
（5）注射部位疼痛及静脉炎的发生、注意监测病人排便性状的改变、避免菌落失调发生。
应用左氧氟沙星时的监护和用药教育：
（1）大剂量应用或尿pH值在7以上时可发生结晶尿，为避免结晶尿的发生，宜多饮水。
（2）避免过度暴露于阳光，如发生光敏反应或其他过敏症状需停药。
（3）少数患者可发生血清氨基转移酶升高、血尿素氮增高及周围血象白细胞降低，注意监测血常规和肝、肾功能。
（4）不宜与含铝、镁的制酸药、铁剂合用。
3．银杏达莫抑制血小扳聚集和释放，对血栓栓塞性疾病有预防作用，使用过程中注意是否出现皮肤瘀斑、牙龈出血等情况的发生。
2010-5-8
患者应用环磷酰胺后无恶心、呕吐、肉眼血尿。现仍有咳嗽，较前有所减轻，咳淡黄痰，腹胀明显，睡眠差，精神饮食可，大便3次/天，24小时尿量850ml。查体：体温36.8℃，血压179/121mmHg，神志清，慢性病容。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律整，，脐周有压痛，无反跳痛，移动性浊音（+），双足踝部水肿。
化验示：血肌酐801.2umol/L，钙1.79mmol/L，磷1.81mmol/L。
治疗方案调整：
1．行血液透析
2．调整降压治疗方案
硝苯地平片：10mg pot id
硝苯地平缓释片：20mg po qn
卡维地洛片 12.5g po tid
治疗方案评价与监护计划：
1. 因患者血尿毒症毒素水平较高，水钠潴留症状明显，血压难以控制，电解质紊乱严重，患者临时行血液透析治疗以度过危险期，利于肾功能进一步恢复。
2．病人血压控制不够理想，采用卡维地洛同时联合两种钙离子拮抗剂控制血压。
卡维地洛阻滞突触后膜α1-受体，从而扩张血管、降低外周血管阻力；阻滞β-受体，抑制肾脏分泌肾素，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，产生降压作用；该药有降压迅速，可长时间维持降压作用。因此对于此肾病引起的较难控制的血压，可考虑选用。
一般相同的两种钙离子拮抗剂类药物不同时联用，但由于该病人血压较难控制，且为使24小时内平稳血压，应用了硝苯地平普通片和缓释片，但使用中注意监护。
用药监护：
1．使用卡维地洛需监测心率、血压、肝功能和血糖水平的变化。
2．卡维地洛必须和食物一起服用，以减慢吸收，降低体位性低血压的发生。
3．卡维地洛不可突然停药。
4．使用卡维地洛站位时血压可能下降，导致眩晕，罕见昏晕，这时坐下或躺下。
5．硝苯地平缓释片须吞服，勿嚼碎；如需减少剂量，也可沿片面“中心线”完整分开半片服用。
6. 中止服用钙拮抗剂时应逐渐减量，没有医生指示，不要中止服药。
7. 硝苯地平注意监测踝、足与小腿肿胀情况。
8. 应用硝苯地平偶尔出现胸部疼痛、头痛、脸红、眼花、心悸、血压下降等，注意监测。
2010-5-10
患者仍有腹胀较前减轻，咳嗽咳痰较前明显减轻，阴囊部肿胀不适。精神饮食一般，睡眠差。大便2次/天，24小时尿量650ml。查体：体温36.5℃，血压170/120mmHg，腹膨隆，软，脐周有压痛，无反跳痛，移动性浊音（+），阴囊水肿明显，双足踝部水肿。
辅助检查：血尿素氮 38.8 mmol/L，肌酐 778.5 umol/L，尿酸 507.8 umol/L，钾 4.19 mmol/L，钠 139 mmol/L，氯 100.6 mmol/L，钙 1.92 mmol/L，磷 1.38 mmol/L。
医嘱调整：
将泼尼松片改为60mg po qd
加用复方利血平片 1片 po tid
治疗方案评价与监护计划：
系统性小血管炎糖皮质激素治疗原则是足量、足疗程、逐渐减量，病人用泼尼松片接近2周，重新评估体重情况，调整剂量为60mg po qd；另外，血压仍偏高，且考虑病人经济条件，今日加用复方利血平片，该药为复方制剂，每片含利血平、氢氯噻嗪、双肼屈嗪、维生素B6、氯化钾等。利血平为肾上腺素能神经抑制药，可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的贮存，将囊泡中具有升压作用的介质耗竭；双肼屈嗪为血管扩张药，可松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力；氢氯噻嗪则为利尿降压药。三药联合应用有显著的协同作用，促进血压下降，提高了疗效，从而降低了各药的剂量和不良反应，同时，氢氯噻嗪能增加利血平和硫酸双肼屈臻的降压作用；还能降低它们的水钠储留的副作用。
监护计划：
1．监测和防治泼尼松的副作用。
2．使用复方利血平期间，要监测病人是否出现抑郁症状。若出现明显抑郁症状，应减量或停药。
3．使用复方利血平可能加重胃溃疡或产生胃肠刺激症状，应注意监测。
2010-5-12
患者除有腹胀外，未述其他不适，精神饮食可，睡眠一般，大便1次，24小时尿量400ml。
查体：体温36.3℃，血压163/100mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，软，无压痛反跳痛，移动性浊音（-），双下肢轻度水肿。
医嘱调整：
1．停用0.9%氯化钠 20ml+ 头孢哌酮舒巴坦 1.0g bid iv
停用左氧氟沙星片 0.5g po qod
2．停0.9%氯化钠 100ml+银杏达莫20ml iv drip qd
改用：双嘧达莫25mg po tid
治疗方案评价与监护计划：
患者抗菌药物已经使用1周，上呼吸道感染症状好转，无发热，为防止菌群失调可以停用抗生素。今日停用静脉用的银杏达莫，改为口服双嘧达莫改善病人用药依从性。双嘧达莫用于抗血小板聚集，用于预防血栓形成。口服剂量为一次25～50mg（1～2片），一日3次。
用药监护：
1．双嘧达莫用药期间注意监测查看病人是否有皮肤黏膜淤血及牙龈出血的发生。
2．嘱病人饭后服药。
3．双嘧达莫对血管有扩张作用，注意监测血压的变化。
2010-5-14
患者仍有腹胀，未述其他不适，精神饮食可，睡眠一般，大便1次，24小时尿量360ml。查体：体温36.4℃，血压172/110mmHg，神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率86次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，软，无压痛反跳痛，移动性浊音（-），双下肢轻度水肿。
医嘱调整：
1．加用螺内酯片20mg po tid
呋塞米片 40mg po bid
2. 加用碳酸氢钠片 1g po tid
3. 再次血液透析
治疗方案评价与监护计划：
患者停用利尿药物后尿量明显减少，继续给予呋塞米联合螺内酯口服利尿，并口服碳酸氢钠片纠酸治疗。考虑病人为系统性血管炎引起的新月体性肾炎，恢复较缓慢，今日再次给予血液透析治疗改善患者内环境紊乱，密切观察病情变化。
用药监护：
1．应用呋塞米和螺内酯片期间均应密切随访血钾、血糖、血尿酸和心电图；
2．可发生胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻；螺内酯片应于进食时或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本药的生物利用度。
3．注意监测病人的听力改变。
4．注意监测血压变化。
5．注意监测肝、肾功能和电解质改变。
2010-5-16
病人经前天血液透析治疗后未述特殊不适，腹胀较前明显减轻，精神饮食可，睡眠一般，大便1次，24小时尿量450ml。查体：体温36.4℃，血压149/92mmHg，神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率83次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，软，无压痛反跳痛，移动性浊音（-），双下肢轻度水肿。化验回示：红细胞2.56×10^12/L，血红蛋白73g/L，MPO108.6Ru/ml。血白蛋白30.2g/L，肌酐536.1umol/L，钾3.35mmol/L，钙1.97mmol/L。
患者及家属要求出院到当地行血液透析治疗，鉴于患者病情平稳，允许出院。
治疗方案评价与监护计划：
患者ANCA指标仍阳性，病情尚未缓解，继续应用足量激素治疗，患者尿量少，继续应用利尿药物，坚持行血液透析治疗观察肾功能恢复情况。由于患者及家属要求出院，同意其出院，出院后需要继续治疗，不适随时就诊。
出院带药：钙尔奇D 600mg tid po
阿法骨化醇软胶囊 0.25ug qd po
奥美拉唑肠溶薄膜衣片 10mg qd po
重组人促红素注射液 100000IU qw IH
药用炭片 1.5g tid PO
美托洛尔缓释片 25mg bid po
硝苯地平缓释片 20mg qn po
硝苯地平片 10mg tid po
卡维地洛片 12.5mg bid po
复方利血平片 2片 tid po
双嘧达莫片 25mg tid po
碳酸氢钠片 1g tid po
呋塞米片 40mg bid po
螺内酯 20mg bid po
泼尼松片 60mg qd po
药 物 治 疗 总 结
患者，男性，35岁，“因腹痛2月余，发现肌酐升高50余天”。入院后完善相关检查，确诊为“系统性小血管炎合并肾脏损伤”，经激素加细胞毒药物治疗、降压、纠酸及电解质紊乱、营养支持、血液透析等治疗，病人病情进展有所控制。病人共住院治疗19天，因经济原因，患者及家属要求出院到当地行血液透析治疗。
一． 病人住院期间主要药物治疗情况如下：
1． 抑制免疫和炎症反应：采用了糖皮质激素加细胞毒药物治疗。患者小血管炎肾损害诊断明确，小血管炎肾病治疗分为诱导缓解期，维持缓解期以及复发的治疗。诱导缓解期治疗是应用糖皮质激素联合细胞毒性药物，对于重症患者应采取必要的抢救措施，包括大剂量甲强龙冲击和血浆置换，维持缓解期主要是长期应用免疫抑制药物伴或不伴小剂量糖皮质激素治疗。本患者入院后给以甲泼尼龙500mg静脉冲击治疗3天后改为泼尼松片，住院期间共接受细胞毒药物环磷酰胺治疗（总剂量1g）应用激素和细胞毒药物治疗期间，病人耐受较好。
2． 高血压的治疗：病人入院后先后应用了硝苯地平、卡维地洛、复方利血平、利尿剂等多种降压药物控制血压，血压有所控制，但未完全达标。用药期间出现双踝水肿，考虑与使用钙离子拮抗药硝苯地平有关，但水肿不重，可耐受，未给以特殊处理。
3． 预防血栓和栓塞：患者入院时，存在低蛋白及血液浓缩情况，血液高凝状态。入院即给以低分子肝素抗凝治疗一次。此后，先后应用疏血通注射液、银杏达莫注射液和双嘧达莫抗凝治疗低分子肝素与普通肝素比，具有抗凝剂量较易掌握，毒性小，安全，作用时间长等优点。抗凝治疗有效且治疗期间无皮肤黏膜淤血、无牙龈出血等情况发生。
4． 利尿、消除水肿、纠正电解质紊乱：使用呋塞米、螺内酯等利尿消除水肿，并给予口服氯化钾片纠正低血钾。由于疾病进展，后期采用血液透析脱水、清除毒素及纠正电解质紊乱。
5． 上呼吸道感染的治疗：病人住院期间，出现咳嗽、咳黄色痰。静脉应用头孢哌酮/舒巴坦，并口服左氧氟沙星片治疗感染。在抗感染经验治疗之前，未能采集痰标本做细菌培养和药物敏感试验。
该患者自发病至今已有3个月，之前未行有效治疗，肾脏损伤较重，经本次住院治疗后，疾病进展有所控制，但预后不乐观，以后要根据情况定期行透析治疗。
二．药师在本次治疗中的工作：协助医师一起制定治疗方案，指出在能采集到痰标本的情况下要尽可能在应用抗菌药物前采集并送检标本，做病原学检测，并讲解了痰标本的正确采集方法。同时，指出疏血通注射液给药浓度偏大（说明书要求每日6ml加于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250-500ml中，缓缓滴入）的问题，按医嘱使用过程中嘱注意减慢滴速；对病人用药的不良反应进行监测，告诉病人所用药物的作用、服用方法及可能发生的用药结果，增强病人用药依从性。
三．患者出院后的继续治疗方案和用药指导：
1.注意休息，避免劳累、避免感染。
2.继续药物治疗：
碳酸钙/维生素D3片 一次一片，一天三次口服。钙补充剂，并帮助防治骨质疏松症。过量服用可发生高钙血症，不要与牛奶同服。常见不良反应为嗳气、便秘。
阿法骨化醇软胶囊 一次一片，一天一次口服。防治骨质疏松症。
奥美拉唑肠溶薄膜衣片 一次一片，一天一次。预治消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状，必须整片吞服，至少用半杯液体送服。药片不可咀嚼或压碎，可将其分散于水或微酸液体中(如：果汁)，分散液必须在30分钟内服用。可有头痛和腹泻、恶心、便秘等症状。
重组人促红素注射液 10000IU，一周一次，皮下注射。治疗肾功能不全所致贫血。
药用炭片 一次五片，一天三次口服。能吸附胃肠道中肌酐、尿酸等有毒物质，服药期间若出现便秘，可用中药大黄饮片或番泻叶2-6g，浸泡代茶饮即可缓解。
美托洛尔缓释片 一次一片，一天两次口服。降血压药物。最好在早晨服用，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎，服用时应该用至少半杯液体送服。同时摄入食物不影响其生物利用度。
硝苯地平缓释片 每晚一片口服。须吞服，勿嚼碎；如需减少剂量，也可沿片面“中心线”完整分开半片服用。可能出现踝、足与小腿肿胀。
硝苯地平片 一次一片，一天三次口服。降压药，用药后可出现外周水肿。
卡维地洛片 一次一片，一天两次口服。用于治疗高血压。
复方利血平片 一次2片，一天三次口服。降压药，可有常见的有鼻塞、胃酸分泌增多，及大便次数增多等不良反应。
双嘧达莫片 一次一片，一天三次口服。抗血小板聚集，用于预防血栓形成。
碳酸氢钠片 一次两片，一天三次口服。抗酸药。
呋塞米片 一次两片，一天两次口服。利尿药，可引起水、电解质紊乱、听力障碍注意监测。
螺内酯片 一次一片，一天两次口服。利尿药，可引起水、电解质紊乱，注意监测。
泼尼松片 一次12片，晨起服用。用足8周复查。不良反应：免疫下降、消化道溃疡、骨质疏松、脂肪重新分布等。
3.坚持激素应用，勿私自停药。足量激素应用8周后复查决定激素应用。
4．请于2010年6月5日来院行环磷酰胺冲击治疗。
5.如有不适，及时就诊。
四．随访计划和检测指标
1．用药过程中应注意监测血钙、血尿素氮、肌酐，以及尿钙、尿肌酐。
2．注意自行监测血压波动情况。
3．注意监测是否出现皮肤淤血、牙龈出血等情况，如发生，及时就诊。
4．出院后及时复查肌酐、尿素氮水平，并及时在当地做透析治疗，2010年6月5日来院再做环磷酰胺冲击一次，治疗激素用足8周（即5月25日复查，决定继续使用剂量）。
临 床 带 教 老 师 评 语
药 学 带 教 老 师 评 语
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