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药  历  首  页
建立日期：                       　临床药师：　　　　　　　　　      药历号：
姓  名                性  别                年  龄                职  业       
住院号                床  号                住院科室                付费方式       
血  压                体  重                入院时间                出院时间       
家庭或单位住址       
患者入院病情及诊断：

出院诊断：
既往病史及用药史：
治疗原则：
药物不良反应及处置史：
用药情况记录
治疗药物及剂量        给药频次        给药途径        开始时间        停止时间        备注
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       

实验室检查
日期及检查项目        检查结果        参考值
               
               
               
               
               
               
               
               
               

病程记录






























药 物 治 疗 总 结
用药合理性分析与评价：（用药合理与不合理分析，药师的建议，临床是否采纳，药师体会，药师自己认为有待进一步确证的用药问题等）

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医院药历及临床药师工作记录

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** 县 人 民 医 院
药 历 首 页


姓名＿＿＿＿＿＿    性别＿＿＿＿＿＿    籍 贯＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
年龄＿＿＿＿＿＿   家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
婚否＿＿＿＿＿＿   单位地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
民族＿＿＿＿＿＿   联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

药物过敏史 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

既往药品不良反应史 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

家族药品不良反应情况 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

既往用药情况＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

现病用药情况

   治疗药物的名称  治疗药物类型  给药剂量   给药途径     给药时间间隔       疗 程

1．＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿  ＿＿＿＿      ＿＿＿＿＿＿      ＿＿＿＿

2．＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿  ＿＿＿＿      ＿＿＿＿＿＿      ＿＿＿＿

3．＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿  ＿＿＿＿      ＿＿＿＿＿＿      ＿＿＿＿

4．＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿  ＿＿＿＿      ＿＿＿＿＿＿      ＿＿＿＿

5．＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿  ＿＿＿＿      ＿＿＿＿＿＿      ＿＿＿＿

疾病诊断与治疗情况

         疾病名称                治疗效果                            治疗天数

１．＿＿＿＿＿＿＿＿＿    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿          ＿＿＿＿＿＿＿

２．＿＿＿＿＿＿＿＿＿    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿          ＿＿＿＿＿＿＿

３．＿＿＿＿＿＿＿＿＿    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿          ＿＿＿＿＿＿＿

４．＿＿＿＿＿＿＿＿＿    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿          ＿＿＿＿＿＿＿

药物治疗费用情况＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

可疑药品不良反应资料

   药品名称 剂型 给药途径 给药日剂量  不良反应名称   严重程度    处理情况

1．＿＿＿＿ ＿＿ ＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿

2．＿＿＿＿ ＿＿ ＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿

合理用药评价

1．安全性＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2．有效性＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

3．经济性＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

4 . 适当性＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

药剂科主任＿＿＿＿＿＿＿ 主管药师＿＿＿＿＿＿＿ （临床）药师＿＿＿＿＿＿

**  县  人  民  医  院                                                               
药物治疗日志                                                               
姓名                   性别             年龄        床号            住院号                     入院日期                                                               
入院主要诊断：                                                               
日期                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
**  县  人  民  医  院                                                               
临床药师病房工作记录                                                               
姓名                   性别             年龄        床号            住院号                     入院日期                                                               
入院主要诊断：                                                               
介绍临床药师工作内容、询问过去用药情况、了解患者用药史和药物、食物过敏史                                                               
   有：（）无：（）  患者是否清楚     是   否         患者或家属签字：                                                               
治疗方案中  是   否   有需要特殊交代用法用量的药品，若有，请列出：                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                        患者是否清楚     是   否         患者或家属签字：                                                               
向主管医生或护士提出药物治疗建议   有    无，若有，请列出并注明采纳情况                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
出院日期：                                                         出院主要诊断：                                                               
出院带药品种及用法用量：                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
是      否    进行出院带药用药教育，患者    清楚     不清楚，患者或家属签字：                                                               
药学服务工作总结：                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
                                                               
备注：                                                               
                                                               

在上海进修时候的使用的药历模板

辽宁一个市级医院的药历模版！

药历进修回来开始用的格式，参照卫生部的教学药历格式。