【推荐购买】临床不合理用药实例评析作者:葛建国　编著

1053125490 · 发表于 2011-4-27 07:13:09

                                                      警惕药源性双硫仑样反应
   双硫仑为戒酒硫类药物的通名，又称戒酒硫，双硫醒，是一种治疗慢性乙醇中毒和乙醇中毒性精神病的药物，作为戒酒药物已在很多国家使用。应用本药物后饮酒会出现恶心、呕吐、恐惧等严重反应，而使酗酒者惧怕饮酒，从而起到戒酒作用。但目前临床上使用的某些药物，其化学结构或作用机理与双硫仑相似，也可产生双硫仑样反应，又称安塔布司（Antabuse）反应，需引起临床医生高度警惕。

   1.常见引起双硫仑样反应的药物：①头孢类抗生素：头孢类抗生素分子结构中存在与双硫仑分子结构类似的甲硫四氢唑（硫代甲基四唑）活性基或甲硫三嗪侧链的均可引起双硫仑样反应，如头孢哌酮、头孢匹胺、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢孟多、拉氧头孢、头孢米诺、头孢甲肟、头孢尼西、头孢替安、头孢噻肟、头孢他定、头孢唑肟、头孢唑啉、头孢克肟等。②硝咪唑类药物：甲硝唑、替硝唑，此类药物化学结构中有甲硫四氢唑基团。③其他药物：常用的有呋喃类如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、磺脲类降糖药等。
   2.双硫仑样反应的临床特点：① 主要症状体征：可出现颜面及全身皮肤潮红、结膜发红、发热感、口干、头晕、头痛、目眩、心慌、胸闷、气急、出汗、呼吸困难、恶心呕吐、言语混乱、话语多、视物模糊、步态不稳、狂燥、谵妄、意识障碍、晕厥、腹痛腹泻、咽喉刺痛、震颤感、口中有大蒜味，还可出现心动过速、血压下降，烦燥不安、惊慌恐惧、濒死感，有的可出现精神错乱、四肢麻木、大小便失禁，严重者可出现休克、惊厥、急性心力衰竭、急性肝损害、心绞痛、心肌梗死甚至死亡。②时间特点：用药前3天有饮酒史，用药中以及用药后1周内（小儿停药后2-3周内）饮酒均可发生双硫仑样反应。反应可早在饮酒后5分钟即出现症状，一般多在30分钟左右，少数在1小时内，很少在1小时后才出现在双硫仑样反应。当出现双硫仑样反应时，常持续2小时左右逐渐缓解，重者可持续24小时或数天才缓解。③与饮酒量和种类的特点：双硫仑样反应与使用药物的剂量、停药后间隔时间和饮酒量成正比；与饮酒种类关系不明确，白酒、红酒、黄酒、啤酒和含乙醇的饮料均可引起双硫仑样反应。
   3.双硫仑样反应的处理：①一般处理：立即停止饮酒，催吐，必要时洗胃；吸氧，卧床休息，严密观察生命体征。②药物治疗：建立静脉通道，给予静脉滴注5%-10%的葡萄糖液体、维生素C、维生素B6、地塞米松（5-10mg）可加速乙醇氧化。静脉注射和滴注纳洛酮可拮抗乙醇作用。③对症处理。

1053125490 · 发表于 2011-4-29 06:41:42

16 心力衰竭并低钾血症—毛花苷丙、呋塞米、葡萄糖酸钙
【病史摘要】  患者，男，69岁，因“心悸、气促2个月，加重20d”入院。BP：130/80mmHg。血K+：3.28mmol/L， Na+：134mmol/L ， Cl -：96mmol/L， Ca2+：1mmol/L。心电图：窦性心动过速，室内传导阻滞，偶发室性期前收缩，侧壁心肌呈缺血型改变。心脏彩色B超：扩张型心肌病，全心普大，各瓣膜反流，左室壁运动幅度减弱。诊断：扩张型心肌病并全心功能衰竭，心功能Ⅲ级。
【处方】
         50% 葡萄糖注射液       20ml
         毛花苷丙注射液          0.2mg 静脉注射  1/d
         呋塞米注射液             40mg 静脉注射  1/d
         50%葡萄糖注射液          20ml
         10%葡萄糖酸钙注射液    10ml    静脉注射
【分析】  低钾时心肌应激性增强，能提高心肌对强心苷的敏感性，可导致期前收缩、心动过速，甚至发生心室颤动。血钾浓度从3.5mmol/L降至3.0mmol/L时，心肌对强心苷的敏感性增加50%。低钾血症时，容易发生强心苷中毒。对血钾低的患者应补充钾盐后再应用强心苷。
葡萄糖酸钙含钙离子，钙离子为应激性离子，体内Ca2+能加强心肌收缩力，抑制Na+-K+-ATP酶，与强心苷合用，因强心苷抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+不能被充分泵出而有所增加，从而促进Na+与细胞外Ca2+交换，促Ca2+内流，增加细胞内Ca2+量。结果能加强心肌收缩力，引起心律失常等。如快速静注钙剂，可引起死亡。
强心苷和呋塞米合用，呋塞米可引起低钾和低镁，易发生强心苷中毒性心律失常。两者合用时，应注意适当补钾，用药过程中监测血钾水平。
心力衰竭除有本身的病理生理改变外，还与镁缺乏因素有关。实验证明，缺镁可产生心肌代谢改变，容易发生心肌纤维坏死，并可影响心肌收缩力。而且缺镁尚可诱发缺钾，并使低钾难以纠正。镁可以激活Na+-K+-ATP酶和心肌腺苷环化酶，并能维持心肌细胞线粒体的完整性与促进其氧化磷酸化过程，进而改善心肌代谢，增强心肌收缩力，增加心排血量。此外镁还具有扩张血管和利尿作用，从而减轻心脏的前后负荷，改善心功能。心衰患者在给强心苷、利尿剂的同时补镁，可加快心衰纠正，减少强心苷用量及毒性反应，且能防治低钾血症，避免心律失常发生。
在强心苷、利尿药治疗的同时，选用美托洛尔及血管紧张素转化酶抑制剂，从小剂量开始，视症状、体征、调整用量，长期口服。这样不但能控制心衰，而且还能延长存活时间，5年存活率可增至70%。
本例为老年扩张型心肌病患者，伴有低钾，易发生强心苷中毒。在低钾时应用毛花苷丙、葡萄糖酸钙、呋塞米，更易引起强心苷中毒，甚至可导致死亡。
      【建议】  本例应补充适量钾盐，然后应用毛花苷丙。利尿药可选择呋塞米、螺内酯。可缓慢静脉滴注葡萄糖酸钙。在应用强心苷、利尿利的同时，可静脉滴注硫酸镁，口服美托洛尔及卡托普利。
      【建议】  本例不宜用钙剂。

1053125490 · 发表于 2011-7-3 14:47:19

                                                儿科不合理用药处方分析

【摘要】  目的  调查我院儿科用药情况，对其进行回顾性分析。方法  随机抽取2007～2008年儿科门诊及住院处方6000张，采取回顾性分析的方法，统计含抗菌药物处方的百分率及不合理用药情况。结果  使用抗菌药物处方率71%，存在抗菌药物使用率高、部分联用不合理、护士对具体药物使用不当等问题。结论  应加强医师、护士、药师合理用药培训。
【关键词】  儿科；处方；用药分析
合理用药是安全有效的使患者得以康复治疗的前提，也是临床药学的核心问题。儿童，特别是婴幼儿时期，中枢系统和内分泌系统发育尚不健全，在药物的吸收、分布、代谢、排泄方面都有与成人不同的特点，所以儿童的合理用药显得尤为重要［1］。为了解我院儿科处方用药状况，笔者对我院儿科用药情况进行综合调查，现将结果进行分析探讨。
1  资料与方法
随机抽取我院2007～2008年儿科门诊及住院处方6000张，调查采取回顾性分析的方法，统计含抗菌药物处方的百分率及不合理用药情况，查阅2007～2008年的儿科护理记录及医疗质量查房记录，调查护士在操作过程中的药品使用情况。
2  分析
从调查中看，我院儿科用药存在许多不合理用药现象，应引起重视。
2.1  溶媒选择不当  有22张处方中青霉素与5%葡萄糖溶液配伍，青霉素在近中性（pH 6～7）溶液中较稳定，酸性及碱性增强均可使之加速分解，应用时最好用氯化钠注射液溶解。
2.2  用法不当  调查中发现使用静脉滴注头孢地嗪、头孢唑肟处方中多为每日药量1次给药。β-内酰胺类为时间依赖型抗生素，其抗菌作用与药物同细菌的接触时间密切相关，与峰浓度关系较小，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间和24 h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间［2］。因其半衰期较短，故应增加给药次数来增强疗效。每天给药1次既达不到有效血药浓度，又易使细菌产生耐药性。
2.3  药品联用不当  (1) 处方中有12例阿奇霉素片与蒙脱石散联用，蒙脱石散属消化道黏膜保护剂，对病毒、细菌有极强固定、抑制作用，二者联用，蒙脱石散的吸附作用会使阿奇霉素片的药效降低。（2）处方中有5例地衣芽孢杆菌与阿莫西林联用，地衣芽孢杆菌为活性菌制剂，而阿莫西林为β-内酰胺类抗生素，对细菌有很强的杀灭作用，二者合用，地衣芽孢杆菌的活性被阿莫西林所破坏，阿莫西林的药效也被降低。必须合用时，应间隔2～3h为宜。（3）处方中有2例克林霉素与红霉素肠溶片联用，两者作用机制相同都是作用于细菌的50s亚基，竞争核糖体的结合位置呈拮抗作用，两者联用既增加胃肠道不良反应，又影响疗效。
2.4  抗菌药物使用率偏高  儿科处方抗菌药使用率高达71%，明显高于卫生部要求抗菌药物的使用率应低于50%的标准。
2.5  抗菌药与激素类药联合使用率高  从处方分析中发现，地塞米松等激素在儿科输液中应用相当广泛，使用激素比例达到72.3%，该比率反映我院儿科可能存在激素使用过度的问题，激素对病原微生物无抑制作用，且由于能抑制炎症反应和免疫反应，降低机体防御机能，从而降低抗菌药物的疗效，反而有可能使潜在的感染病灶活动或扩散。
2.6 配液后放置时间过长  特别是儿科门诊输液在医疗高峰时期，护士忙不过来，治疗护士提前配液，有时提前超过4h，这样会大大增加发生药品不良反应的发生率。
2.7 给药间隔不合理  在药物用法上，每天3次是指每8h用药1次，每天2次是指每12h用药1次，只有按均衡时间给药，才能确保药物的血药浓度在24h内都处于有效血药浓度之上和24h内都有药物疗效。但是在实际操作过程中，许多药物未按此原则来使用［3］。例如，1例呼吸道感染患儿，医嘱规定用头孢地嗪0.5g，静脉滴注，每天2次，护士在上午10时输注第1次，下午3时输注第2次，可导致下午头孢地嗪药浓度很高，更易发生毒副作用，而深夜时药物已大部分被代谢，从而达不到有效的血药浓度，起不到应有的疗效。
2.8 注射器使用存在严重混用现象  一些护士为节约无菌注射器，在使用同一规格的注射器时，该注射器几乎是通配。殊不知注射器中难免会残留少量药液，在配置下一药物时，很可能与该药物发生反应，形成极细小的肉眼看不见的微粒，随后被输入血管，增加血液栓子形成的机会。
3  建议
针对目前本院药物应用存在的问题，建议：（1）加强临床医生的教育和在职培训，提高医生处方质量和用药水平。组织医生认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》，医务科应定期召开医疗质量分析会，对临床不合理用药及处方医嘱书写情况进行讲评，定期开会分析评价临床用药情况，提出整改措施。（2）提高药剂人员业务素质，加强对合理用药的监控水平。组织药剂人员进行业务学习，聘请有较高理论水平和实践工作经验丰富的药师授课，不定期在科内进行抽查考试，开展以合理用药为核心的临床药学工作，药师定期下临床指导临床合理用药。（3）在护士的继续教育考核中，增强护理药物学知识，多开展一些护理药物学方面的讲座，重视并解决护士具体给药这一环节存在的问题［4］。合理用药的最终目的是确保对患者提供更优质的服务，需要医生、药师、护士互相协作才能真正实现。
参考文献
［1］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.北京：人民卫生出版社，2007：31.
［2］李连瑞. 我院2004年度门诊不合理用药分析. 中国药事, 2006, 20(9): 569570.
［3］全心荣.我院儿科应用抗菌药物的调查.儿科药学杂志，2004，10（5）：43-44.
［4］刘淑梅.静脉给药的常见错误分析与开展护理药学的建议.药学实践杂志，2002，20（4）：198.

1053125490 · 发表于 2011-10-10 17:49:41

17 阿卡波糖—用法不当
【病史摘要】  患者，男，56岁。因“口干、乏力6个月”就诊。空腹血糖：7.2mmol/L，餐后2h血糖：12.9mmol/L。诊断：2型糖尿病。
【处方】
            阿卡波糖片 50mg 3/d  口服饭前30分钟
【分析】  阿卡波糖为α-糖苷酶抑制剂，因其作用为抑制肠道内把淀粉分解为葡萄糖的α-糖苷酶，如果提前服（如餐前半小时），由于没有作用底物，作用无从发挥。餐后服则葡萄糖已被吸收，失去了用药的意义。因此，要将药物与第一口饭一起嚼碎服用。
磺脲类药物以餐前半小时服用较适宜，既可以更好地控制餐后血糖，又能够避免发生低血糖。列奈类药物起效快，主张餐前15分钟内服用。二甲双胍餐中服或餐后即时服，可减少消化道反应。TZD药物起效时间较慢，服药时间大约在每天同一时间，与是否进餐无关。另外，对于做成控释、缓释胶囊或肠衣等特殊剂型的降糖药，注意不要掰开服用。
【建议】  更正用法。

1053125490 · 发表于 2012-4-2 18:48:06

                                       《临床处方用药指导丛书》征稿通知

为提高广大基层医院内科医师的临床用药水平，《临床处方用药指导丛书》编委会组织编辑《临床处方用药指导丛书》，并由国家级出版社正式出版。本丛书部分内容曾在《中国乡村医药》杂志连载，题目：内科疾病处方用药解析。本套丛书体系新颖、系统、全面，涵盖内科疾病的诊断要点、治疗原则和用药方案，内容丰富、实用，资料翔实，指导性强，是广大基层临床医师的重要参考书。欢迎内科临床医务工作者参加本丛书的编写工作。现就丛书出版通知如下：
一、丛书分册名称
本丛书共8个分册，每个分册约15万字。丛书分册名称如下：
1.消化内科疾病合理处方用药
2.肾脏内科疾病合理处方用药
3.心血管内科疾病合理处方用药
4.呼吸内科疾病合理处方用药
5.血液内科疾病合理处方用药
6.内分泌及代谢疾病合理处方用药
7.风湿性疾病合理处方用药
8.神经系统疾病用药指导
二、出版
2012年5月底前完成本丛书组稿以及作者征聘工作，2012年10月底前各主编完成书稿的审定工作，2013年12月前完成本套丛书的出版工作。丛书将由国家级出版社出版,在全国公开发行。
三、主编等作者征聘
为了做好本丛书的编辑工作，进一步提升丛书的权威性及学术地位，扩大丛书的社会影响，编委会现在全国范围内选拔丛书主编、副主编、编委。丛书每个分册征聘2名主编、3名副主编、8名编委。应聘主编、副主编、编委需审校书稿。凡参加本书主编、副主编、编委的人员应在2012年5月底前通过电子邮件报名，经编委会审核通过后，将及时通知参编个人，即可列入相关分册及总编委会名单。
投稿信箱:hnylgjg@126.com
咨询电话:0374-7130062
联系人：葛建国主任医师

                                                                              《临床处方用药指导丛书》编委会
                                                                                          2012年4月

1053125490 · 发表于 2012-4-2 18:49:33

主编简介

葛建国，河南省鄢陵县人民医院医务科科长，内科主任医师。系许昌市优秀学术技术带头人，河南省中西医高血压病学会常务委员，河南省中西医糖尿病学会委员，《中国现代药物应用》等9种期刊杂志编委。从事内科专业29年，在糖尿病肾病、高血压性肾损害、肾病综合征、慢性肾衰竭的诊断和治疗方面有较深造诣和专长。在医学期刊发表论文210余篇。主编《临床药学理论与实践》、《临床不合理用药实例评析》等6部专著，参编《新编临床内科诊疗学》等8部专著。获《新医学》等国家级医学期刊举办的业务测验一等奖20次，获《中原医刊》举办的“医学百题竞赛”第1名。获许昌市科技进步二等奖5项。被河南省科协命名为先进工作者。

1053125490 · 发表于 2012-4-2 18:50:09

主审简介

刘章锁，郑州大学第一附属医院副院长，郑州大学肾脏病研究所所长，河南省肾脏病防治研究中心主任，教授、主任医师、博士生导师。系中国医师协会肾脏病分会副会长，中华医学会肾脏病学分会全国委员，河南省医学会常务理事，河南省肾脏病学会第三、四届主任委员，《中华肾脏病杂志》等13种期刊编委，是“河南省优秀专家”。先后开展10余项临床新技术、新方法，主持完成各类科研项目近20项，获省级科技进步奖5项，厅科技成果奖9项，主编副主编专著6部，参编临床医学研究生教材及“十一五”规划本科教材2部，参与制定全国临床治疗专家共识5项，发表论文240余篇，参加国际会议交流论文20余篇，目前承担国家自然科学基金面上项目和青年基金，河南省杰出人才项目和卫生部科技攻关项目，参加国家973项目、十二五项目，是河南省科技领军人物和河南省创新型科技团队、河南省高校创新团队、郑州市科技创新团队学科带头人。

661610 · 发表于 2012-4-12 11:28:40

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