儿科病历094012

hnaygbg168 · 发表于 2011-7-20 15:53:44

姓名 XXX 性别男年龄 1月15日住院号 094012
住院时间：2011-7-13上午12：20时出院时间：
籍贯：湖南益阳市安化民族：汉工作单位：无
联系方式 13671669995（患儿母亲：XXX）
身高(cm) 体重(kg) 5 体重指数
血  型      血压mmHg      体表面积m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主  诉：咳嗽4天
现病史: 患儿入院前4天因与其患“感冒”的哥哥密切接触后开始出现咳嗽，为阵发性连声咳，有痰，不易咳出，咳剧时伴呕吐，为胃内容物，非喷射状。无发热、喘息、发绀、呛咳，无腹痛、腹泻等。曾在市儿童医院就诊，予口服化痰止咳药物（具体不详）治疗无好转。今晨再次到儿童医院就诊，行胸片检查示“肺炎”。现为进一步诊治到我院住院治疗，门诊以“支气管肺炎”收入院。自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠好，大小便正常。

既往病史：既往体健，无慢性咳嗽病史，无异物吸入史，无外伤、手术史及输血史，否认肝炎、结核、麻疹、菌痢、甲型H1N1及手足口病等传染病接触及发病史。
既往用药史：无药物及食物过敏史。
家族史：否认家庭成员中结核、肝炎等传染性疾病存在。否认“地中海贫血、G-6-PD酶缺乏、血友病、哮喘”等遗传性疾病。
过敏史：否认药物及食物过敏史
药物不良反应及处置史：无
辅助检查：2011-07-13深圳市儿童医院胸片检查意见：肺炎；血常规示WBC8.4x109/L ，N：20.5% 。
入院诊断: 支气管肺炎

出院诊断：

临床诊断要点：1、患儿45天，男，急性起病。2、有呼吸道感染接触史，咳嗽4天，既往无慢性咳嗽病史，无异物吸入史，否认肺结核传染病史。3、查体：神清，精神尚可，咽充血，双肺呼吸音粗，。 4、2011-07-13深圳市儿童医院胸片检查意见：肺炎。
治疗原则：1、完善相关检查（三大常规，肝、肾功能、心肌酶，、肺炎支原体DNA定性、血培养等）。
2、抗感染（红霉素）。
3、对症：化痰止咳（氨溴索、布地奈德、沙丁胺醇）。
4、加强护理，多喂水，防着凉。注意保持呼吸道通畅、拍背。
5、密切观察病情变化，根据病情调整用药。
药物治疗日志
2011-07-14 10:30
患儿男，45天，因“咳嗽4天”入院。入院后给予红霉素抗感染，氨溴索祛痰，辅以布地奈德及沙丁胺醇雾化等治疗。患儿咳嗽较前稍好转，无发热、喘息、呼吸困难，无呕吐、腹泻等，精神、胃纳尚可，大小便正常。查体：神清，精神尚可，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，口唇红润，咽充血，扁桃体无肿大。呼吸尚平稳，无三凹症，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音，腹部软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛，神经系统未见异常。辅助检查：2011-07-13深圳市儿童医院胸片检查意见：肺炎；    入院后查血常规示WBC8.25x109/L ，N：16.7% ， H-CRP：1mg/L；肝、肾功能、心肌酶未见明显异常；肌钙蛋白阴性。王红梅责任主治医师查房分析：1、患儿45天，男，急性起病。2、有呼吸道感染接触史，咳嗽4天，既往无慢性咳嗽病史，无异物吸入史，否认肺结核传染病史。3、查体：神清，精神尚可，咽充血，双肺呼吸音粗。 4、2011-07-13深圳市儿童医院胸片检查意见：肺炎。入院后查血常规示WBC8.25x109/L ，N：16.7% ， H-CRP：1mg/L；肝、肾功能、心肌酶未见明显异常；肌钙蛋白阴性。根据上述，目前诊断：支气管肺炎。鉴别诊断：1、肺结核：婴幼儿临床症状可与肺炎相似，但肺部罗音不明显。该患儿无午后低热乏力、盗汗等结核中毒症状，否认肺结核传染病史，胸片无结核病灶，可排除。2、支气管异物：常有刺激性剧烈呛咳，可伴随体位改变而加重或减轻。一般为吸气性呼吸困难。胸片可有肺气肿或肺不张征象。本患儿追问病史，无异物吸入史，胸片无肺气肿或肺不张征象，可排除。 3、支气管哮喘：哮喘的诊断标准：喘息发作≥3次；发作时闻及呼吸相哮鸣音，呼吸相延长；具有特应性体质；父母有哮喘病等过敏史；支气管扩张剂有明显疗效等。该患儿无喘息，不支持。患儿血象不高，考虑病毒感染或支原体感染可能性大，予红霉素抗感染，氨溴索祛痰，辅以布地奈德及沙丁胺醇雾化治疗后咳嗽好转，治疗有效，今治疗不变。密切观察病情变化，根据病情调整用药。注意保持呼吸道通畅、拍背。患儿病情及治疗方案已告知家属，家属表示理解和支持。

2011-07-15 10:00
尿常规大致正常，便常规示脂肪球少许。入院后查血常规示WBC8.25x109/L ，N：16.7% ， H-CRP：1mg/L；肝、肾功能、心肌酶未见明显异常；肌钙蛋白阴性。患儿血象不高，考虑病毒感染或支原体、衣原体感染可能性大，予红霉素抗感染，氨溴索祛痰，辅以布地奈德及沙丁胺醇雾化等治疗后病情好转，治疗有效，今继续原治疗方案。密切观察病情变化，根据病情调整用药。注意保持呼吸道通畅、拍背。

2011-07-16 10:00
患儿咳嗽较前好转，无发热、喘息、呼吸困难，无呕吐、腹泻等，精神、胃纳尚可，大小便正常，肺炎支原体DNA定性阴性，血培养第3天无细菌生长。患儿病情病情好转，继续予红霉素抗感染，氨溴索祛痰，布地奈德及沙丁胺醇雾化等治疗，密切观察病情变化。

2011-07-17 10:00
患儿仍有咳嗽，较前减少，有痰，不易咳出，无发热、喘息、呼吸困难，无呕吐、腹泻等，精神、胃纳尚可，大小便正常。患儿病情病情好转，咳嗽有痰难咳出，已用氨溴索化痰，肺部听诊痰鸣音不明显，无吸痰指征，嘱其多喂水，注意保持呼吸道通畅，勤拍背促痰液松动，治疗不变。