用硝酸酯类药 注意“零时效应”

用硝酸酯类药 注意“零时效应”(中国医药报20080715)
   　　□裘影萍

　　人们常把硝酸甘油称为冠心病病人的“救命药”，这是因为硝酸甘油可扩张冠状动脉，缓解心肌缺血，减轻心脏负担，对冠心病人心绞痛发作具有急救命作用。但是，前不久患有冠心病的李女士感到有心绞痛的症状，因此在早、晚分别舌下含服了硝酸甘油片，却不料，在次日凌晨时分出现了严重的心绞痛，幸好被家人及时发现送医院急救，才转危为安。

　　那么，李女士在白天用了硝酸甘油后，为何还会在凌晨时分发生严重的心绞痛？这和硝酸甘油的“零时效应”有很大关系。不单是硝酸甘油，消心痛、异乐定等硝酸酯类药物都会产生“零时效应”。

　　硝酸酯类药物对心绞痛有效，但长期持续用药可出现耐药性。硝酸酯类耐药是指连续用药48～72小时后，其抗心肌缺血及扩血管效应降低或消失。因此多数患者采用的是间歇用药方案，这样可以避免耐药的发生。但是，在用药的间歇期，因硝酸酯类药物浓度降到最低水平，患者会反跳性出现心肌缺血加重的症状，被称为“反跳现象”。又因为患者多在白天用药，夜晚是用药的间歇期间，零点左右容易出现反跳现象，故又把这种现象称为“零时效应”。这是一种十分危险的现象。

　　因此，经常服用硝酸酯类药物的患者，必须防止“零时效应”的发生。

　　为避免“零时效应”的产生，可按照小时给药，以延长短效药物作用时间。比如，消心痛可每隔8小时吃1次；如果是一天服用4次药物，服药间隔应为6小时。长期服用消心痛等硝酸酯类药的患者，应尽量选用长效的控释、缓释制剂。因长效药物通常只需每日给药１~２次，可使血药浓度在24小时内保持稳定，能够避免因血药浓度起伏过大而出现有效血药浓度的忽高忽低的现象。

LZ转贴中提到的“零时效应”确实应当注意，但是解决该效应的方法，却与硝酸酯类“间歇给药”、“偏心给药”的原则并不一致，孰重孰轻，哪一个更应注意，需要灵活掌握，具体来说，“零时效应”的分析没错，但转贴中提到的解决方式容易引起用药观念上的混乱，个人体会是“零时效应”容易解决，而硝酸酯类耐药更需要关注。

个人比较认可以下的分析，欢迎继续讨论.

　　硝酸酯类耐药是指连续用药48～72小时后,其抗心肌缺血及扩血管效应的降低或消失。临床表现为患者对同一剂量的硝酸酯类药物的临床效应下降或消失,或伴有运动耐量的降低,必须增加剂量或合并其他措施(伍用巯基供体或短暂停药)才能维持原来的效应。

硝酸酯类耐药的防治
　　间歇给药法、偏心给药法和增量法间歇给药法可防止耐药,其间歇期取决于药物的半衰期,保证每日有一定的无硝酸酯期:硝酸甘油需大于8～12小时；消心痛需大于12～14小时。偏心给药法即在7：00、12：00、17：00或8：00、15：00时给药，可避免产生耐药。
　　但是不是所有的患者都可以采用间歇给药法或偏心给药法，在严重不稳定性心绞痛时，采用间歇给药法或偏心给药法时，在深夜或凌晨时，体内药浓度降低至最低水平，易发生心绞痛，这种现象即所谓的零点现象或反跳现象。为避免零点现象，可采用逐渐增量法，即早、中、晚分别给予消心痛5毫克、10毫克、15毫克,可避免耐药和零点现象。也可采用偏心给药法，并在睡前加服1次非硝酸酯类扩血管药，如硫氮唑酮、氨氯地平等，既可避免硝酸酯耐药，又可避免零点现象的发生。对于稳定性心绞痛可采用体力活动前临时预防性服用硝酸酯，或出现胸闷先兆时再舌下含服，平时不用硝酸酯类药，这样也可避免耐药产生。