高血压患者如何合理用药

来自：健康报
　　近年来心血管病治疗研究发展很快，但药物仍是最基本的治疗手段。大部分病人需要药物治疗，手术后的病人也需要药物治疗。也就是说，社区医生在合理用药治疗心血管病人方面是大有用武之地的。

   　高血压治疗的常见误区

   　目前在高血压用药方面存在着一些常见的误区。我们将用一些实例告诉大家合理用药的重要性，以及如何正确、合理为病人调整药物 ——

   　误区1  用药配伍不当

   　病情：男性，45岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/ 120mmHg，就诊时正在服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg，Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg，Bid；血压忽高忽低，在160～150/100～90mmHg范围；心脏超声示左心室肥厚：IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.7mmol/L，尿常规蛋白（＋），吸烟20年，30支 /日，大量饮酒。

   　诊断：高血压3级、极高危。

   　调整药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；福辛普利（蒙诺）10mg，Q d；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；硝苯地平缓释片10mg，Bid ；2周后血压平稳在130～120/80～70mmHg范围，随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重以及加强运动等生活方式改善，血糖5.9mmol/L，尿常规蛋白（－），已经戒烟，限量饮酒。

   　分析与点评：    1.因为该患者为心血管病极高危病人，故应该针对性应用证据较多、且耐受性较好的福辛普利，它既属最长效的ACEI类药物、达到稳态后疗效可维持24小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，代谢药物经肝胆和肾脏双通道排泄、而且以前者为主，还可以有一定程度地改善血糖、血脂代谢等作用。

   　尤其是多年以来，ACEI类药物是疗效最肯定的抗高血压药物，对于心衰、脑卒中、新发糖尿病及心肌梗死的二级预防等的证据最多，且经过许多大规模试验的反复不断证实。

   　2.加用小剂量氢氯噻嗪以协同福辛普利的降压作用，小剂量氢氯噻嗪对血糖和血脂的影响很小。但是，硝苯地平与利尿剂合用不作常用推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。前者合用后往往更加激活交感神经和/或RAAS（肾素－血管紧张素－醛固酮）系统；而后者合用后往往优势互补、且使神经内分泌趋于平衡。

   　3.因该患者血压难控制，故较积极地合用了硝苯地平缓释片，三联用药。然而，请大家注意国际上的固定剂量的复方降压药物绝大多数为2药配伍；而国内的老复方降压制剂绝大多数4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此，一般情况下，我们可以选用那些最新的、最合适的以及较便宜的在临床指南中的推荐用药，并根据个性化特点合理配伍出新的复方药。

   　4.另外，各种国内外临床指南早已反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因为它对心血管高危患者的长期预后反而有害。阿替洛尔虽然比安慰剂能够有效降低血压及相应的心血管事件，但比其他β阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。故可以参考英国高血压协会 2006年指南所指出的，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。因为有更好的、也同时价廉的药物，为何不优化用药？

   　5.合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。这一点尤其对中国的高血压患者更为重要，根据2007中国血脂异常治疗指南，高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即一个高血压就相当于3 个危险因素。故应该更加重视血压与血脂同时达标治疗。

   　6.值得强调的是，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。换句话说，对于心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。

   　误区2　用药效率低下

   　病情：男性75岁高血压30年，最高BP190/110mmHg，吸烟30余年、但已戒烟15年，正服“复降片”2片，Bid，间断性服用吉非贝齐0.6， Bid。体检：BP，160/60，mmHg、HR，92次/分，BMI，20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL－C160mg/dL（4.1mmol/L），TG260 mg/dL（2.0mmol/L），HDL－C45mg/dL（1.16mmol/L）。

   　诊断：高血压3级（中危患者），血脂异常（中危患者），混合型。

   　调整药物治疗：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平（络活喜）5mgQd，比索洛尔（康忻）2.5mgQd。4周后，血压150/60mm Hg，HR72次/分；血脂：血LDL－C120mg/dL（3.1mmol/L），TG150mg /dL（1.7mmol/L），HDL－C50mg/dL（1.29mmol/L）。

   　分析与点评：    1.因该患者为中危高龄老年病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL－C达标（＜3.1mmol/L），其次使TG和HDL－C均同时达标。

   　2.并使血压接近达标（150/60mmHg），尤其对高龄老年、低压较低、且属中危患者，故血压也基本达标。

   　3.合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

   　4.中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适有效的而温和的药品及其合适的剂量。

   　5.长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括：氟伐他汀40mgQn，血脂康0.6Bid（Qn），普伐他汀20～40mgQn等。

   　6.提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。

   　可见，该患者在调药以前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少、效益较低。

   　然而，调整后的本处方既体现了针对患者的收缩压高、心率快等个性特点较好的降压、调脂方案，又同时具有较好的冠心病二级预防（ABC方案）作用，降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下，协同提高了治疗的效率及其合理性。

   　误区3　用药缺乏连续性

   　病情：患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120mmHg ，无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。由于担心长期用药副作用及其费用，单纯断断续续使用一些无证据的中草药或者短效硝苯地平，并经常换用一些所谓的便宜药，血压忽高忽低。

   　就诊查体：血压180/112mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4－6ST段水平下移0.1～0.2mV，且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38mm，IVS13mm， PW11mm，符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（－）。血脂血糖均在正常范围内。

   　诊断：高血压3级高危。

   　药物治疗处方：卡托普利（国产）25mgTid；双氢克尿噻25mgQd， 1周后改为12.5mgQd；硝苯地平缓释片（国产）10mgid；1周后加用阿司匹林100mgQd。

   　1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适，将硝苯地平缓释片改为5mgBid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84mmHg。待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10mgBid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg，维持长期治疗。

   　1年后将卡托普利改为25mgBid，余药同前。每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于100～110/60～70mmHg之间，无任何不适。

   　分析与点评：    1.因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该＜120/80mmHg。

   　2.开始用药时，曾因不适应，一度出现头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。

   　3.目前，ACEI类药物的强适应证最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。

   　4.因该患者年轻、血压太高、且病程较长、未规律用药，故还需再加硝苯地平缓释片，以便尽快达标、提高治疗的顺从性；如果年龄较大、且非高危患者，用药及加量不必像本方那样“强烈”。

   　5.该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益，提高用药的效价比。

   　6.在随诊中，要重视加强对病人的健康教育，强调长期、平稳维持已摸索好的方案，切忌随便换药或者“三天打鱼、二天晒网”式的不规范用药。并鼓励患者改善生活方式。

   　准确识别  正确用药7注意

   　1.在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，应该掌握候选药物的循证医学证据、药代学、药效学以及疗效与安全性的特点。常常需要2种或2种以上的类似药物合用。

   　2.配伍原则为：疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消；防治结合、全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，取得理想的效险比。

   　3.客观评价与判定病人的高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的错误，避免出现对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足等不规范的医疗行为。

   　4.了解所选药品的循证医学证据，按最新的临床指南选药，在有条件的情况下，可以选用比老配方的疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防治。

   　5.个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，不仅降血压，而且一举多得，综合保护靶器官及其二级预防，治疗效率应该最大化。

   　6.有人认为，单用ACEI/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以A－CEI/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。

   　7.值得提示，上述新的降压药ACEI或者长效钙拮抗剂（CCB），因为它们的半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前，就草率换药；或者未能合理配伍合适药物。

   　科学评估  个性用药8原则

   　1.合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向性，形成指南－医患之间的互动，只有这样才能制订与施行合理的临床决策。

   　2.综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制订出个性化的合理用药及其他治疗方案。

   　3.具有大量可靠证据的心血管病药物成群开发。常见的药物群包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。同类药物既具有相似的共性，构成了药物的种类效应，又保持着各自的个药效应。临床上选药时应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，选择合适的药物及用法。

   　4.临床指南与实践之间存在较大的缺口，要提高治疗学水平与效益，最好将指南与经验相结合。比如要提高高血压达标率。2级及其以上的高血压患者，应该尽早应用2种或以上的降压药；从指南所推荐的5类药物中，选用RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和/或钙拮抗剂（CCB ）作为主药，选用利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药，对于顽固性高血压甚至可试用更多药物合用。

   　5.近年来，已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病ABC基本疗法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一以上。

   　6.他汀类不同个药的作用有所不同的侧重面，比如对LDL－C降幅较大者目前有阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL－C与甘油三酯（TG ）明显的为阿托伐他汀及血脂康；证据较早而且横纹肌溶解等副作用较少的有氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高HDL－C的作用相对明显些。

   　7.值得特别提出的是，大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用，曾使横纹肌溶解症集中增多、并导致有些患者死亡，故在2001年在全世界被停用。可见他汀类药物的个药效应有所不同，在某些情况下甚至差异显著。临床上需扬长避短，结合患者的个体差异，选择合适的药物品种及合适的配伍。

   　8.从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。

   　现场互动
   　关注血压随时调整药物剂量

   　问：因为体检才发现的陈旧性心梗病人，血压正常，还需要用药吗？

   　答：只要没禁忌证，应该考虑用药。但剂量可以小一些，这样可以减少心衰的发展，保护肾脏，用于二级预防。同时随时注意调整剂量，不要把病人血压降得过低。如果用药导致血压下降比较厉害，就应该减量或停药。

   　问：ACEI的药物可能会导致病人有咳嗽的症状，这一问题在临床中如何克服？

   　答：咳嗽最常见的副作用。如果是轻微的咳嗽，不影响睡眠和工作，可以继续用。但如果咳嗽较厉害，可以换一换药物种类。可以考虑换用沙坦类的或者其他ACEI，譬如咪哒普利等。

   　问：ACEI是不是可以静脉给药？

   　答：静脉给药反而有害，口服效果最好，尤其在急性心梗早期。口服应从小剂量开始，逐渐加量至合适的剂量，并长期应用和观察。 ACEI对心衰及冠心病二级预防的疗效目前较其他降压药的疗效更综合而肯定。

   　治疗肾性高血压同时控制原发病

   　问：肾性高血压的病人，血压很难控制。药量大了又不行。怎么办？

   　答：首先，对这类病人必须与原发病同时治疗，如果原发病控制不好，血压也很难满意控制。注意血清肌酐浓度不应超过3毫克。第二方面，要用肾脏排泄比例小的，如福辛普利（蒙诺）或替米沙坦等，这样不至于加重损害肾脏，还能有效保护肾功能、减少蛋白尿。另外，替米沙坦是经肾脏排泄率最少的ARB类药（约2％），故对肾功能不全的高血压患者是较安全的。特殊病人的用药原则是针对循证医学的强适应证选药，对因对症兼顾、安全有效，规避风险。

   　没有最好的药，只有最合适的药

   　问：ACEI和ARB药物能否同时应用？

   　答：这两类药物之间的共性很多，没必要同时使用，但有些情况是需要同时使用这两类药物的。比如顽固性心衰，如果用ACEI效果不好，可加ARB的药物。但是，若无强适应证，不强调ACEI和ARB再加B 阻滞剂三者同时用。这样会矫枉过正，可能会产生不良反应。

   　高血压一线用药主要有5大类，用的最普遍的是ACEI，还有沙坦类等。都是降低血压，每一位病人如何选对品种，应本着“没有最好的药，只有最合适的药”的原则，并遵循循证医学、个性化合理用药的原则。

   　合理用药的建议：    1.重在有效落实临床指南，深入浅出、简便易行；可以参考JNC －7的“强适应证”，全面评估病人的血压变化、合并其他心脑血管病及其危险因素、用药情况等，科学决策并长期坚持之。

   　2.越危险的患者越应该强化降血压，如高血压合并冠心病等危症（包括冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中、全身动脉粥样硬化性疾病）以及肾功不全蛋白尿的患者，其血压一般应控制在＜130/80mmHg；而且，这些患者的基线水平若＞160/100mmHg，应该两药合用，若＞ 180/110mmHg，应该三药合用。待血压尽快达标后，再合理调药，摸索理想的维持方案。

   　3.若在无禁忌证情况下，尽量合用小剂量利尿剂。

   　4.注意使24小时血压平稳达到理想水平。

   　5.同时有效保护心、脑、肾等靶器官。

   　6.全面控制心脑血管病多重危险因素。

   　总之，用药要看个体适应证，不可千篇一律。不按指南用药，犯路线错误；但全面机械照搬也不行。对于心脑血管病及其危险因素，必须将循证医学的普遍真理与个体化的具体实践相结合，准确诊断、科学评估、合理用药、长期防治、全面控制。

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