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临床药师参与查房 纠正不合理用药
黎 春 辉
湖南省岳阳市中医院临床药学室湖南 岳阳 414000
[摘要]目的：介绍我院临床药师参与病区查房，对临床医师不合理用药进行用药干预。方法：对临床药师参与临床查房的数个典型病例进行用药分析。结果：临床药师能及时发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药现象。结论：临床药师参与临床查房，纠正临床不合理用药，能确保临床用药安全、有效、经济、合理，促进药物合理使用。
[关 键 词]临床药师 临床查房 合理用药
据世界卫生组织（WHO）统计，全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在病人中约1/3的人死于不合理用药。我国不合理用药占用药者的11%-26%，[1]因此“安全、有效、经济、合理用药”已成为医药系统的当务之急。我院实行了临床药师查房制度，对临床用药进行有效监督、指导及合理干预，及时发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药问题。现将我院临床药师参与临床查房的数个典型病例进行用药分析，介绍如下：
1 纠正抗感染药物不合理应用情况
例1，男，61岁，2型糖尿病并发足部感染，患者对β内酰胺类药物过敏。医师选用左氧氟沙星与克林霉素联用控制感染，口服降糖药：盐酸二甲双胍与达美康仍采用足部感染前用药剂量（在感染前血糖一直控制较好），加用复方丹参静滴改善足部微循环。医嘱出来后，临床药师认为不妥。①左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物对正在接受降糖药物治疗的糖尿病患者可干扰其体内血糖的稳定，有可能出现高血糖或低血糖状态，不利于患者血糖的控制。②氟喹诺酮类药物与复方丹参注射液存在配伍禁忌。临床上常有静脉输入左氧氟沙星药后接着输复方丹参注射液时，2种药物交融时输液管内出现淡黄色絮状沉淀而发生不良反应的报道。[2]③对糖尿病病足需积极有效地控制血糖，减少细菌繁殖条件是最关键的一步，血糖不达标，单纯换药或抗感染是徒劳的。此时不允许用口服降糖药，要及时使用胰岛素治疗。④血糖控制好了，选用足剂量有效抗生素才有效。患者对β类酰胺类药过敏，针对革兰氏阳性菌为主的金葡菌感染和混合感染，宜选用方案（一）磷霉素与克林霉素联用，其对金黄色葡萄球菌、厌氧菌抗菌力强。方案（二）如属MRSA感染，可选用磷霉素与万古霉素联用。临床医师采纳建议后，取消了左氧氟沙星与口服降糖药物，选用了方案（二）控制感染，采用诺和灵注射液控制血糖，同时予以胰岛素、654-2注射液外敷换药，复方丹参静滴改善足部微循环。由于磷霉素干扰细菌细胞壁合成的起始阶段，使细菌细胞壁完整性被破坏，有利于其它抗菌药物随之进入菌体，故联合用药时应恪守“时间差攻击疗法”，告护士静滴时先给磷霉素，1小时后再给万古霉素，此时杀菌效果最强，抗生素后效应（PAE）也最长。[3]7日后，血培养及药敏试验结果为MRSA感染，对万古霉素敏感。继续治疗一个月，糖尿病病足治愈出院。
例2，男，54岁，痛风性关节炎，医嘱予以0.9%氯化钠250ml，林可霉素1.2g，静滴，2次/天，0.9%氯化钠250ml，头孢西丁1.0g，静滴，2次/天，防治感染。临床药师看到处方后马上指出：痛风性关节炎是由于体内嘌呤代谢紊乱所引起的尿酸结晶沉积于关节面引起的局部粒细胞浸润及炎症反应的一种疾病，属非化脓性非特异性炎症反应，无指生素应用指征。医生予以采纳，停用了所有抗生素。
例3，男，62岁，左胫骨粉碎性骨折，皮肤软组织挫伤手术患者。术前讨论预防感染用药：术前30分钟克林霉素0.6g静滴一次；术后0.9%氯化钠250ml，氨曲南1.0g静滴2次/天，5%葡萄糖250ml，克林霉素0.6g，静滴2次/天。临床药师参予讨论，认为不妥。①皮肤软组织挫伤和骨科手术，主要感染病原菌为金黄色葡萄球菌以G+为主，一般首选对G+感染效果肯定的杀菌剂而非抑菌剂，且安全及价格相对低廉的第一代头孢菌素，如头孢唑啉。②氨曲南仅对G-有效，对G+及厌氧菌无效，所以氨曲南不宜选用。克林霉素对金葡菌、厌氧菌敏感，透过骨关节及在皮肤软组织中浓度高，但手术预防用药应选用杀菌剂，使药物迅速作用于手术切口部位，赶在污染发生之前，“严阵以待”。老年患者免疫机能低下，宜选杀菌药快速静脉滴注，而不宜选用林可霉素这类速效抑菌剂。③克林霉素术前用药，由于快速静脉滴注时可引起血压下降和心电图改变，手术中与麻药、肌松药合用时，可增加神经肌肉阻滞使用，甚至可能引起呼吸麻痹，对老年前列腺患者可引起尿潴留。④病人只有对青霉素过敏，头孢菌素不宜使用时，针对葡萄球菌、链球菌感染时才选用林可霉素类药。⑤预防用药原则：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度（时间依赖型大于5MIC）。头孢唑啉1.0g术前30分钟给药t1/21.5h，Vd=0.12/kg，体重70千克，静脉注射量1g，血药峰浓度可达110mg/L，足以杀灭金葡菌（MIC1.67mg/L）。与医师商讨后，选用头孢唑啉1.0g术前30分钟给药，若手术超过3h，给予第2个剂量。术后头孢唑啉1.0，静滴，3次/天，第三天停药。术后恢复好，无感染，一周后治愈出院。
例4，女，42岁，支气管炎，患者对青霉素、头孢类药过敏。医嘱予以克林霉素0.6g，静滴，2次/天；阿奇霉素0.5g，静滴，2次/天，防治感染。临床药师认为不妥。①克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50s亚单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到速效抑菌作用。由于作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，所以两药不宜联用。②阿奇霉素半衰期长，t1/235-48h，0.5g静滴1次/天即可，3天一疗程，可维持稳定血药浓度达10天。一天两次用法不对，药物易蓄积，毒性增加。建议临床医师选用其中一种抗生素治疗，改阿奇霉素0.5g，1次/天，临床医师予以采纳。
由此可见，临床药师参与临床查房，在深入临床一线参与药物治疗的整个过程中，临床药师从抗菌药物的药效学、药动学、药物相互作用、药物可能发生的不良反应、配伍禁忌及抗菌药物临床应用指导原则等方面充分发挥自身优势，与医护人员紧密协作，及时处理纠正临床不合理应用抗菌药物现象，不但提高了临床治愈率，杜绝了医生乱用药、重复用药现象，同时减轻病人经济负担，提高了合理使用抗菌药物的能力。
2 纠正药物联合用药不当的问题
例1，男，64岁，心衰患者，服用地高辛0.25mg/d，心衰症状控制较好，心率72次/分。因急性咽喉炎，服用六神丸，每日3次，每次10粒及罗红霉素150mg，2次/天，3天后病人心率减至50次/分，出现恶心、厌食、腹泻。临床药师会诊为药物联用不当引起。①六神丸含蟾酥，有类似于地高辛的强心作用，与地高辛合用，强心作用增强。②罗红霉素能抑制P糖蛋白，而P糖蛋白在肠和肾内是一个药物输送泵，通过抑制P糖蛋白，减少地高辛泵回肠腔及抑制地高辛在肾小管的分泌，增加地高辛吸收，使其血药浓度升高。三药合用，引起地高辛中毒症状，出现胃肠道症状，心率减慢。立即停用上述药物，4天后，患者心率70次/分，隔日再给地高辛0.2mg，无不适。
例2，男，56岁，左胫骨骨折，医嘱予以氧氟沙星0.2静滴，2次/天，芬必得300mg口服，2次/天，当晚患者出现头晕、头痛、失眠、抽搐1次。临床药师会诊认为药物联用引起所致。①氧氟沙星对老年肾功能减退患者，特别是有中枢神经系统疾病及癫痫病史者慎用。患者为老年患者，既往曾有过颅脑外伤病史。②氧氟沙星静滴时顺缓慢滴注，每200mg静滴时间不得少于30分钟，且必须尽量安排在白天完成。患者下午入院，护士图方便，两次药安排在一次性40分钟内输完。③本药经肾排泄，对老年肾功能减退患者，药物经肾排泄少，静滴速度快，易引起蓄积。④由于其透过血脑屏障，脑脊液浓度高，通过抑制中枢性抑制递质γ-氨基丁酸，引起患者激动，失眠，头晕，头痛，眩晕。⑤特别是氧氟沙星与非甾体消炎镇痛药合用时，中枢作用增强，引起患者幻听、抽搐症状。立即停用氧氟沙星，改用头孢唑啉，第二天患者无不适，入睡平静。
3 纠正药物配伍的不合理
例1，男，82岁，肾结石，医嘱予以5%葡萄糖500ml，山莨菪碱10mg，维生素B60.2静滴，2次/天；5%葡萄糖500ml，维生素C2.0，维生素K130mg，静滴，1次/天；5%葡萄糖氯化钠500ml，维生素C2.0，肌苷0.4静滴，1次/天。3天后患者腰痛症状无明显好转，且出现急性尿潴留，排尿困难，体温升高。临床药师查房认为药物配伍不当引起。①患者为老年男性前列腺肥大患者（有前列腺肥大病史20年），且年老体虚山莨菪碱应慎用。②山莨菪碱用药后易致前列腺充血导致急性尿潴留，引起排尿困难。③夏季气候炎热，出汗多，山莨菪碱因抑制汗腺分泌，引起闭汗，可使患者体温升高。④维生素B6与盐酸山莨菪碱同用产生药理拮抗，属配伍禁忌。⑤维生素K1具醌式结构具氧化性不能与具还原性稀醇结构的维生素C配伍，合用产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或消失。⑥维生素C具酸性，肌苷为碱性物质与酸性维生素C直接混合易产生变色、浑浊、降效，两药不宜联用。⑦大量维生素C可引起尿酸盐、半脘氨酸盐或草酸盐结石，对肾结石患者维生素C应慎用。与临床医师商讨后，立即停用山莨菪碱、维生素B6、维生素C等配伍禁忌药，同时肌注新斯的明1mg，很快排出尿液。3天后患者症状明显好转，一星期后治愈出院。
例2，临床药师在内科查房时发现奥美拉唑胶囊和硝苯地平缓释胶囊或硝苯地平控释片或健脾生血丸等药同时服用，引起血压波动控制不好，补血疗效差，不良反应加重。药师及时指出奥美拉唑与上述药物不宜同用。①缓释、控释制剂受PH值影响较大，奥美拉唑强烈抑酸作用造成胃内偏碱性环境，使缓释、控释系统受到破坏，使主药硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效，缓释作用，造成患者血压波动，控制不好。②健脾生血丸中铁剂的吸收依赖于胃酸的存在，Fe3+在胃酸的作用下转变为Fe2+才被吸收，奥美拉唑的抑酸作用影响铁剂的吸收，故不宜合用。可同时服用维生素C帮助铁剂的吸收，同时维生素B6减轻其胃肠道副反应。
4 纠正给药时间不合理
例1，临床上治疗骨肉瘤的AD方案采用多柔比星与顺铂联合化疗，化疗的时间都在上午9时，抗癌效率低，不良反应发生率高。临床药师根据有关资料，[4]提出根据顺铂和多柔比星的毒性时辰节律差异，在两药合用时应在6:00-6:30给多柔多星，18:00-18:30给顺铂。临床医生采纳后，发现此法给药比常规等量法效果好，不良反应明显降低。
5 结论
临床药师与病区查房，深入临床一线在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药问题，能促进药物的合理使用，确保临床用药安全、有效、经济、合理。
参考文献
[1]胡晋红主编,临床药师手册,上海科学技术出版社,2004年11月第1版。(2)
[2]封月勤.几种喹诺酮类注射剂与丹参注射剂存在配伍禁忌[J].《中国保健》医学研究版.2008,05:192
[3]黄祥,王健民,李勇.磷霉素的药动学药效学特征与临床应用[J].中国医院药学杂志.2005,25(2):156-158
[4]丁国华,高宏,孟松伟主编.合理用药评价.化学工业出版社,2006年3月第1版.(72). | 
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