临床药师对病原学报告单上几个指标的理解

天堂药师 · 发表于 2011-6-28 12:47:00

转自《合理用药网》，感谢原作者：http://www.hlyyao.com.cn/CYYW001-1-1-30.htm

临床药师对病原学报告单上几个指标的理解

临床药师对病原学报告单上几个指标的理解

1．MIC与KB的意义

MIC，最低抑菌浓度，肉汤中加入定量待测细菌（10000个）和不同浓度的定量药物，经过24小时左右的孵育后，肉眼观察，确定抑制细菌明显生长的最低药物浓度。

KB，抑菌圈直径，将浸有抗菌药物的纸片贴在涂有待测细菌的琼脂平板上，抗菌药物在琼脂内由纸片中心向四周扩散，其浓度呈梯度减低，在纸片周围一定距离内的细菌的生长受到抑制，过夜培养后形成抑菌圈，测量其直径。

这两个指标，都表示待测细菌对抗菌药物敏感性，MIC越低越敏感，KB值越大越敏感。但是这些是实验室指标，怎么用于临床呢？

2．敏感度（S, I, R）

寻找或者建立一个标准，去衡量MIC、KB，足够敏感时，临床疗效好，不够敏感时，临床疗效差。这个标准就叫做Breakpoints，折点或者临界浓度。

折点：根据抗菌药物抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC，根据常用剂量时该药在人体达到的血药浓度，对应不同MIC时的临床治疗效果，确定一个浓度范围，成为一个划分细菌对药物敏感或者耐药的标准。折点通常是血药浓度峰浓度的四分之一到十六分之一。结合折点和MIC值，将细菌对药物的敏感度划分为敏感、中敏、耐药。

S的含义：该细菌对该药物敏感，感染可以使用常规剂量的药物去治疗，预期疗效较好。此时，血药浓度可达到MIC值4—8倍。

I的含义：该细菌对该药物敏感度较差，需要使用大剂量去治疗，或者可用于药物浓集部位的感染。此时，血药浓度可能和MIC值很接近。

R的含义：该细菌对该药物不敏感，感染使用这种药物去治疗，预期疗效不好。此时，血药浓度可能低于MIC值。

这个标准，需要临床的验证，根据循证医学作出修改。

实例一

万古霉素折点变迁

成年人，静脉滴注1g，血药浓度峰浓度可达到25—50mg/L

以前的折点，＞32 mg/L时为耐药，＜4 mg/L时为敏感

随着时间的推移，MRSA对万古霉素的MIC值在逐步升高，虽然旧标准提示敏感，疗效在降低

参考文献：万古霉素TDM指南，Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98

Hidayat等人评价了大剂量万古霉素治疗MRSA感染的效果，研究中将目标游离万古霉素谷浓度控制在MIC值的4倍以上。研究对象为95例MRSA肺炎或菌血症，或两种感染同时存在， 51（54％）株MRSA万古霉素MIC值为1.5或2mg/L。尽管在达到目标血药浓度（原为为预期MIC，估计有误）后，74％病人的初始治疗有效，但是，感染MIC值为1.5或2mg/L的MRSA菌株的病人与感染MIC值较低（MIC值为0.5，0.75，或1mg/L）的病人相比，前者的治疗有效率偏低（62％vs85％），感染相关的病死率偏高（24％vs10％），尽管研究中将病人万古霉素谷浓度控制在了15～20mg/L。根据上述两个研究提供的数据，万古霉素对MRSA的MIC为1～2mg/L，虽然被判断为万古霉素敏感菌株，但实际上万古霉素治疗效果会比较差。

2006年，临床和实验室规范协会（CLSI）更改了判断万古霉素药敏结果的折点（breakpoints）标准，将万古霉素敏感的标准由≤4mg/L下调至≤ 2mg/L，中介标准由8–16mg/L下调到4～8mg/L，将耐药标准从≥32mg/L下调到16mg/L[51]。

实例二

肺炎链球菌折点变迁

	MIC值（ug/ml）
	S	I	R
2008年以前	≤0.06	0.12～1	≥2
2008年以后	[/url]	[url=http://www.hlyyao.com.cn/toubaolei/06.htm]	[/url]
[url=http://www.hlyyao.com.cn/toubaolei/06.htm]脑膜炎	≤0.06	None	≥0.12
非脑膜炎	≤2	4	≥8
口服给药标准	≤0.06	0.12～1	≥2

Clinical infectious diseases,2009,48:1596—1600

3.1 不同药物均为敏感，疗效是否相同

参考文献一

Outcome of Vancomycin Treatment in Patients with Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Bacteremia。ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2008, Vol. 52, No. 1: p. 192–197

294例甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）菌血症，β—内酰胺类药物治疗组病人感染相关死亡率为18%（47/267），万古霉素组为37%（10/27），两组病人死亡率存在显著差异，提示万古霉素治疗MSSA感染时，疗效较β—内酰胺类药物差。

参考文献二

Short-course therapy for right-side endocarditis due to Staphylococcus aureus in drug abusers: cloxacillin versus glycopeptides in combination with gentamicin. Clin Infect Dis. 2001;33: 120–125

治疗MSSA引起的右心心内膜炎时（共30例），万古霉素（2g/d）、替考拉宁(12mg/kg/d)疗效不如β—内酰胺类药物(氯唑西林，2g/4h)，指标包括菌血症转阴时间、退热时间(按顺序5.8、4.8、8.2)、疗效（60%、70%、100%）等

3.2 不同菌株均为敏感，MIC值不同，相同药物疗效是否相同

参考文献一

outcomes of bacteremia due to pseudomonas aeruginosa with reduced susceptibility to piperacillin-tazobactam:implications on the appropriateness of the resistance breakpoin. Clinical infectious diseases 2008;46:862-7

铜绿假单胞菌对特治星的敏感度，不同国家有差异，美、中为64ug/ml以下时敏感，英国为16ug/ml以下为敏感。

一家三家医院，2002—2006年间共有349例病人血培养为铜绿假单胞菌，54例特治星MIC为32或者64ug/ml，34例病人治疗适宜，其中7使用了特治星，其他使用了泰能、头孢菌素、喹诺酮类等，统计发现死亡率显著差异[85%（6/7）VS 22%（6/27）]。MIC小于等于16ug/ml的，与其他治疗组无差异。（30%VS20%）

参考文献二

Failure of current cefepime breakpoints to predict clinical outcomes of bacteremia caused by gram-negative organisms. Antimicrob. Agents Chemother. 2007，51:4390–4395.

美国中国将头孢吡肟的折点，≤8ug/ml时为敏感，16ug/ml时为中敏，≥32ug/ml时为耐药。