专科用药经典方法—配伍禁忌—听谁的？

（短评）
2007，3，16，输液室来电临床药学室，克林霉素+丁胺卡那霉素---是否属配伍禁忌？如果中间加输一瓶5%葡萄糖液，是否可行？回答，属药理性配伍禁忌，中间加输葡萄糖液没有用。
3分钟后，处方医生来电，该方案属专科治疗经典方案，怎么不能用？
配伍禁忌依据：
（1）新编药物学，15版76页，氨基糖苷类药物毒副作用：神经肌肉接头阻滞，本类药物具有类似箭毒阻滞乙酰胆碱和络合钙离子的作用，能引起心肌抑制，呼吸衰竭等，可用新斯的明和钙剂（静脉注射）对抗。药物相互作用：与肌肉松驰药或有此种作用药物联合应用可致神经肌肉阻滞作用加强。本地区和全国各地此类相互作用致死案件不断出现。温州医学院药理教研室基础研究表明，3小时先后给药均不能克服体内的毒副作用累加［1］。因此，中间加输液葡萄糖液不能阻断两药体内相互作用。
药物相互作用，是个很复杂的系统工程研究，临床专科经验多从疗效角度总结，在当前医疗环境下，最大限度争取安全用药，是医患双方共同愿望。
（2）克林霉素说明书（商品名；隆格新）：氯林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用，可能会提高其他神经肌肉阻滞剂的作用。所以，大凡在使用这些药的病人中使用氯林可霉素时都应该慎用。

文献
［1］ 朱新波，丁胺卡那霉素和洁霉素联用毒性观察，温州医学院学报，1999，29（3）：219；
--------临床药学室稿

模糊应对吗？——用着循证医学的思维，凭着生命伦理学理念，给出判断性服务，最适当执行最终决策性的较安全用药

如有可能，我们可以换位给对方找寻一下各自有力的实证据！不要“就药论药”，也不要“就经典论经典”

这样的话病情就有可能被延误， 时间不允许的，所以在于我们平时就该积累！遇上问题时给出最佳的判断。

什么叫“经典”呢？我们所用药遵循的主要是三大块：药典、药品说明书和指南，没听说过什么《××病诊疗经典》的文件，你临床医生拿经典的名头来讨论不行，你拿出证据来，拿出你说的“经典”来，看看你的经典是不是比药典还经典。

在GOOGLE上搜二者合用的证据，只发现一篇《克林霉素磷酸酯与丁胺卡那霉素联合应用治疗急性盆腔炎的疗效观察》，发表于《上海医药》2001年第5期，第一作者蔡丹华是浙江大学校医院的，我无权评价作者本人以及上海医药的水平，在这篇文献里，克林霉素与丁卡怎么用的大家自己再看看，关键是该文献做了多少例患者，考察的主要指标是疗效，该文献算作循证实验的话，它的证据水平在几级，我看勉强算个C级。

而LZ提供温州医学院《丁胺卡那霉素和洁霉素联用毒性观察》的信息，该试验的源头我找到了：
丁胺卡那霉素和洁霉素或克林霉素（氯洁霉素）配伍使用，在基层医院非常普遍。事实上，这两种药配伍使用可加重药物毒性，甚至导致病人死亡。
　　1996年七八月间，温州地区连续发生3例洁霉素联用丁胺卡那霉素致死的病例。有关人员就此做了深入的基础研究。研究结果表明：丁胺卡那霉素和洁霉素混合液联用组小鼠症状非常严重，注入药物后迅即发生行动蹒跚、呼吸困难、抽搐而死；即时组（分开即时注药）症状与混和组相同，但出现相对延迟几分钟，濒死前小鼠呼吸均先于心搏而停止；间隔3小时组（1组先注洁霉素，后注丁胺卡那霉素，2组先丁胺卡那霉素后洁霉素），在注入第一种药时均未发生死亡，在注入第二种药后半小时内部分死亡，症状与联用组相似。大鼠实验结果基本与小鼠相同，验证了此实验结果有一定普遍意义。结果提示，丁胺卡那霉素与洁霉素联用的中毒症状和死亡鼠数明显大于丁胺卡那霉素或洁霉素单用组；间隔3小时先后给药组，先洁霉素组小鼠死亡数明显大于先丁胺卡那霉素组，提示两药联用的毒性似与两药的半衰期有关，与给药间隔无明显相关性，只要在体内存在一定的药物浓度范围内，两药联用均有一定危险性。临床和实验均证明呼吸衰竭是死亡原因。
　　氨基甙类抗生素和洁霉素副作用共同点，是对神经肌肉接头的阻滞作用，目前洁霉素引起神经肌肉麻痹的机理还不清楚，氨基甙类是竞争抑制钙离子转运，丁胺卡那霉素和洁霉素的增毒机理是两药阻滞作用叠加还是其他更重要因素引起增毒；氯化钙的解毒作用只是拮抗丁胺卡那霉素的作用，还是同时拮抗洁霉素，有待深入研究。
　　查阅《256种注射液配伍变化检索表》，丁胺卡那霉素与洁霉素可配伍、与克林霉素先稀释后混合可配伍；《注射药物临床应用和配制指导》一书中说，丁胺卡那霉素与盐酸林可霉素、磷酸林可霉素均可配伍；杨振平综述国外资料，从理化配伍角度报告庆大霉素和克林霉素可配伍。综观本人收集的540余篇有关注射剂配伍研究文献，大多限于注射剂理化配伍研究，从药理毒理角度报告的仅庆大霉素和复方氨基比林（安痛定）合用致死、丹参和低分子右旋糖苷合用致过敏休克死亡等数篇病例文献报告。因此，温州医学院把临床不良反应深入到药理毒性研究，这是一大进步。建议对药物配伍作用检索表进行不断修正，以确保临床用药安全。

该文献被《新编药物学》采用，我想总比《上海医药》“经典”吧！
同意论坛里关于合理用药三原则临床医生最关注“有效”，临床药师最关注“安全”的提法，相互促进吧。咱们不是没有处方权吗？不能强制临床修改治疗方案，把咱们的证据给他讲清楚，告诉他可能有致死的后果出现，请他在处方上双签字以示负责，人家非要这么用我们只能表示遗憾，出了事情反正病号第一个要找的人是他.....

所谓《经典》也许是自我掩饰的一种借口。临床药学的职责是告知：丁胺卡那霉素和克林霉素（氯洁霉素）配伍使用后加重药物毒性，甚至导致病人死亡，临床不可联用这一事实，若临床医师一意孤行，那请其签字。一旦出现后果，只要她们感否则就行，药师无权剥夺医师的处分权吧，也无规定既然药师正确就可以将医师错误处方（治疗方案）更正吧！总之：临床药师有时真的好无奈！！！

反老师提供的这个主题不错，董药师的回复很专业啊，又学了不少东东。谢谢了

说经典，最好看教科书。话说回来，文无第一，武无第二，谁又能确定哪些身影永远高大，哪些经典必会流传千年呢？

正如同最近网上盛行的“专家不如赖蛤蟆”的讨论，永远也扯不清！

呵呵，“专家不如赖蛤蟆”，有意思。

反老师,您学识渊博!什么时候给我们讲讲您的学习经验吧!我们同样非常需要!

反冲力老师真棒。