转换酶抑制剂与钙拮抗剂联合治疗

转换酶抑制剂与钙拮抗剂联合治疗


云南省昭通市第一人民医院 作者：韩建云　 点击： 次 发表评论




关键词：转换酶抑制剂 钙通道阻剂 长效 短效 组合 高血压
摘  要:目的：观察血管紧张素转换酶抑制剂长效制剂开搏通与钙通道阻滞剂长效制剂欣然与普通制剂卡托普利和心痛定联合应用及β受体阻滞剂倍他乐克加利尿剂双氢克尿噻对高血压的治疗效果。方法：3000例高血压患者，随机分为三组：长效制剂组合组，普通制组合组及倍他乐克加双氢克尿噻组。治疗中每日由心血管专科医生测7AM，1PM，7PM，12PM血压4次，治疗效果不满意者每治疗一周行剂量调整，加大剂量直至出现明显不良反应及毒副作用时改用其他药物治疗。观察治疗8周内血压达标人数及百分率。降压目标血压为收缩压<140毫米汞柱，舒张压<90毫米汞柱，并行动态血压监测，计算血压波动均值以了解血压下降平稳度，然后用长效组与其余组利用U检验统计处理观察其有无显著性。结果：长效组降压治疗效果不满意，达标率最低，但与倍他乐克加双氢克尿噻组无统计学差异，P＞0.05，但血压下降平稳波动均值最小，与普通制组合组差异比较显著P<0.01。结论：血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂长效制剂联合应用治疗高血压其效果不如短效制剂组合组，但与倍他乐克加利尿剂双氢克尿噻组相似，但其降压平稳度明显优于短效制剂组合组。


    血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利和钙通道阻滞剂心痛定口服制剂已广泛应用于临床，许多大型临床实验已证明其对高血压病、充血性心力衰竭有良好治疗作用。特别是二药联用由于它们在药理上的许多协同及互补作用使得其临床效果特别突出，但由于二药血清半衰期短每日需多次服用，不仅用药繁复病人依从性低难以维持，且由于血浆浓度不恒定血压波动相对较大在一定程度上影响了临床效果。我们用二药之长效制剂联合应用治疗高血压并同期与二药之普通制剂联合应用及倍他乐克加双氢克尿尿噻各组进行临床对照，以观察比较其对高血压患者的治疗效果。
    对象和方法
    1、对象2004—2006年我院收治的符合WHO分期诊断标准的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期高血压患者3000例，入院患者中男1800例、女1200例，年龄（26—91岁）坐位右上肢肱动脉血压：舒张压95—160mmHg、收缩压160—280 mmHg，排除继发性高血压、急性心梗、脑血管意外、病窦、Ⅱ°及以上房室传导阻滞及有支气管哮喘史者。
    2．方法：采用随机单盲法分为：长效组合组、普剂组合组、倍他乐克加双氢克尿噻组，各组1000例。三组患者的性别、年龄、病程、分期、体重、身高、并发症各用药前的平均血压、心率、血脂等均无统计学差异（P>0.05）全部病人接受低盐饮食于每日7am、1pm、7pm、12 pm测血压四次。长效组合组每日服药一次，普通制剂组合组及倍他乐克双氢克尿噻组，于三次测血压后服药三次。服药期间由固定的心血管专科医师检查服药情况，用标准水银柱袖带血压具测量右上肢肱动脉血压，达目标降压效果后改为维持治疗二周带药出院行院外治疗。
    3、观察指标：1）目标指标，舒张压<90 mmHg、收缩压<140 mmHg，2）观察时间，每日分别于7am、1pm、7pm、12 pm各测血压一次，观察8周内血压达标率，每治疗一周血压下降不满意者，调整加大用药量，致病人有明显不良反应及严重毒副作用不能继续加量及不能继续坚持用药时，改用其它药物治疗，用药前及8周时各测动态血压检查一次，并于用药前及8周内各周测血尿常规、肝肾功、电解质、心电图、血脂、动态血压分别用各收缩压及舒张压波动之谷峰值之算术和之和的均值，以反应血压波动情况，去除患者剧烈活动时之记录。
    4、统计学处理：达标数据用百分率表示，组间比较采用U检验，P<0.05为差异显著。
    结果：经8周治疗后，长效组合组有720例达到目标降压指标，达标率为72；普剂组合组有960例达到目标降压指标，达标率为96；倍他乐克双氢克尿噻组有730达到目标降压指标，达标率为73，以长效组合组效果最好。（见表1）
表1：三组用药8周内达标人数及达标率（百分率）
   组         别         达标人数          达标率

长效组合组（1000例）     720               72
普剂组合组（1000例）     960               96
位他乐克 （1000例）     730               73
双氢克尿噻组
动态血压检测，服药前各组间无差异，治疗后长效组血压波动

均值最小，其余二组均值显著大于长效组，可见明显的与服药次数相一致之三个大的横S形改变。
   讨论：卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂其通过抑制血管紧张素转换酶活性，使血管紧张素Ⅱ生成减少，使血管张力下降，血压降低，但对肾素血管紧张素Ⅰ及已形成的血管紧张素Ⅱ及肾上腺素等的正性肌力及收缩血管作用无效，且用药后由于体内血管紧张素Ⅱ减少，经反馈调节，使肾素血管紧张素系统被激活，使降压作用减弱。由于剂量与毒副反应及不良反应呈正相关，增加剂量又使其不良反应及毒副作用增大，致使不得不停药，特别是对肾功不全的影响，由于其ATⅡ基因多态性原因尤为明显①-②，硝苯吡定作为钙拮抗剂直接作用于血管等靶器官③-④，干扰钙的转运及作用，使血管扩张血压下降，他对血管紧张素Ⅰ、Ⅱ、肾素及肾上腺素等所致血压升高亦有作用，但由于血管扩张、血压下降又激活肾素血管紧张素醛固酮系统使已下降的血压回升，导致降压失败，为达到满意的降压效果不得不增加剂量及使用利尿剂，增加剂量又势必使不良反应及毒副作用增大，利尿剂的使用又带来电解质的紊乱的产生原因，引起一系列不良反应。我们采用二药联合使其降压作用协同不足之处互补，毒副反应相互抵消使疗效大大提高，各分量减少、毒副作用及不良反应明显减少。临床观察结果与药理推论一致，卡托普利和心痛定联合应用，能产生良好的临床降压效果，特别是对重症患者更为突出，但由于半衰期短，药效维持时间短，病人每日需多次服药造成用药繁锁病人难以坚持，且血药浓渡不均恒，血压波动较大对靶器官保护作用受影响，我们改用其长效制剂治疗后结果血压维持平稳，波动减少，但降压达标率明显下降，血压下降不满意，其原因与我国现有剂型单一，用药难于个体化所致，观察中发现血压达标者中肾功能损害恢复最好者为长效组，但总改善率无明显差异。
    结论：血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂联合应用治疗高血压其疗效显著，对靶器官有良好影响，特别是在重症高血压的治疗上尤为突出，但由于其药效短不能平稳降压，血压波动大，临床观察显示长效制剂的联合应用由于其剂型单一无法个体化使疗效不尽人意，在经济条件充许情况下应推广使用长效制剂，但需进一步改善和增加剂型产品。
    参考文献
[1] Iwai N Inagami T Identification of two subtypes in the rattype I angiotensin Ⅱ receptor. FEBS Lett 1992.298:257
[2] Ichikawa I Harris RC. Angiotensin actions in the kidney: renewed insight into the old hormone. Kidney Int 1991.40:583
[3] Liu FY Cogan MG Angiotensin Ⅱ stimultion of hydrogenion secretion in the rat early proximal tubule: modes of action mechanism and kinetics. J Clin Invest 1998.82:601
[4] Chobanian MC Julin CM Angiotensin Ⅱ stimulates ammoniagenesis in canine renal proximal tubule segments Am J Physiol 1991.260.F19