功能失调性子宫出血的性激素治疗

功能失调性子宫出血的性激素治疗

功能失调性子宫出血(简称功血)为妇科常见病之一。青春期功血以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵。育龄期妇女以调整性腺轴功能为主，以利于正常黄体的形成和黄体及时萎缩。更年期妇女以止血后调整周期、减少经量、防止内膜癌变，使平稳过渡至绝经期为原则。

1　青春期功血

　　在青春期，由于下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用。此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成。因此，虽有成批的卵泡生长，却无排卵，到达一定程度而发生退行性变，形成闭锁卵泡，致使雌激素分泌不规律，时多时少。大量雌激素或小量雌激素长期刺激子宫内膜增生过长且无规则性剥脱，从而发生无排卵型功血。临床表现缺乏正常月经的周期，持续时间和血量方面大多无明显的规律性和自限性。出血多或时间长者常合并贫血。
1.1　治疗宜采用大剂量雌激素使子宫内膜修复而迅速止血。可选用己烯雌酚1～2mg(或己炔雌二醇0.1mg)口服，6～8小时1次。一般2～3日内止血。血止以后每3日减量1/3，至1mg后维持至血止后20～22日。因大量雌激素口服易出现副反应如恶心、呕吐，患者常不能耐受，可先采用苯甲酸雌二醇2mg肌注，6～8小时1次，血止后逐渐减量至维持量时改用口服药。最后5日加用孕激素使子宫内膜转变为分泌期内膜，易于剥落和减少出血量。常用黄体酮10mg，每日1次肌注，或口服安宫黄体酮10mg，每日1次。停药后发生撤药性出血。
1.2　待出血第5日开始根据内源性雌激素的高低、子宫内膜的厚薄选用雌孕激素并用疗法或序贯疗法(人工周期)以调整月经周期。如内源性雌激素偏高，子宫内膜较厚，撤血量多者，宜选用雌孕激素并用疗法，在整个周期同时用药，常用己烯雌酚0.25～0.5mg，每日1次，连服22日，安宫黄体酮每日1次，每次4～6mg；如内源性雌激素水平偏低，子宫内膜较薄者，宜选用序贯疗法，常用己烯雌酚0.5～1.0mg，连服20～22日，最后5～7日加服安宫黄体酮，每日一次，每次10mg。两种方法均于停药3～7日来月经，于月经周期第5日开始下一周期治疗，可连续3个周期后停药。也有报道应用复方18甲基炔诺酮(复方18甲)治疗青春期功血以达止血、调整月经周期的目的。方法：对大量出血合并贫血者于就诊当日开始口服复方18甲。第1、2日3丸，每日1次；第3、4日2丸，每日1次；以后每日1丸，连用12日。停药后1～3日出现撤退性出血，于撤退性出血的第5日开始服复方18甲1丸，每日1次，连用22日。文献报道倍美力治疗青春期功能性子宫出血，它是从孕马尿中提取的一种天然结合型雌激素制剂，口服易被胃肠道吸收，其药理作用与内生性雌激素相似，副反应较己烯雌酚轻。用药方法：流血期第1日服2.500mg，第2日服1.875mg，第3日服1.250mg，第4日起每日0.625mg，连续20日。服药最后一周每日加服安宫黄体酮4mg，连服7日。连用3个月为一疗程。停药后，月经量与经期时间均恢复在正常范围,临床医学指南。
1.3　青春期功血经上述某种方法达到止血和调整周期目的后，一般停药后多能产生功能性反跳反应而月经恢复正常。但也有一部分患者需用促排卵治疗。常用的排卵诱发剂有克罗米芬，适用体内有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5日始，每晚服50mg，连续5日。若排卵失败，可重复用药，剂量逐步增至100～150mg/d。不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征。此药可单独或与人绒毛膜促性腺激素(hCG)联合应用。hCG肌注适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。监测卵泡发育接近成熟时，连续3日肌注，剂量依次为1000U、2000U及5000U。人绝经期促性腺激素(hMG)和促性腺激素释放激素(GnRH)在青春期无排卵功血促排卵治疗中应用较少。

2　育龄期功血

　　生育年龄妇女月经失调多为有排卵型功血。患者虽有排卵功能，但黄体功能异常，常见黄体功能不足或黄体萎缩不全两种。但无排卵型功血亦不少见。
2.1　有排卵型功血　常表现为月经过频(黄体功能不足)，或月经期延长(黄体萎缩不全)。治疗可在预期下次月经前12～14日开始应用孕激素10～12日(肌注黄体酮20mg或口服安宫黄体酮10～12mg)，以延长月经周期，撤药后使子宫内膜及时完全脱落而缩短经期。也可采用口服避孕药调整周期，或采用黄体功能刺激疗法，于基础体温上升后开始，隔日肌注hCG 2000U～3000U，共5次，以促进及支持黄体功能。
2.2　无排卵型功血　育龄期妇女无排卵型功血宜采用大剂量孕激素治疗，使过度增生的子宫内膜转变为分泌期而止血。以炔诺酮(妇康片)止血效果较好。妇康片2.5mg口服，每6～8小时1次，血止后逐渐减量，至2.5mg/d，维持血止后20～22日。由于应用了大剂量孕激素可以抑制子宫内膜的增生和螺旋动脉的发育，使撤药后的出血量有限并能及时停止。对持续少量出血又无明显贫血的患者，可采用黄体酮20mg肌注，或安宫黄体酮10mg口服，连用5日，使内膜转变为分泌期，停药后内膜彻底脱落而止血。如要求生育者，可在撤药出血第5日开始口服克罗米芬50～100mg/d，连用5日，排卵率可达70%～80%,临床医学指南。

3　更年期功血

　　更年期功血是由于卵巢功能逐渐减退所致的子宫出血。多发生于45～55岁之间，常导致不同程度的贫血甚至休克。治疗原则首先行诊断性刮宫止血。在除外器质性病变特别是排除恶性病变后才能采用激素治疗。性激素疗法的目的是防止出血过频和出血量过多，使其逐渐过渡到自然绝经。刮宫后先采用妇康片2.5mg/d合并己烯雌酚0.125～0.25mg/d，口服20～22日，连用3个周期以后可定期应用孕激素(妇康片5mg/d)、雄激素(丙酸睾丸酮50mg，隔日肌注或甲基睾丸素5mg，每日3次舌下含服)5～7日。对月经过频的患者应每月用药一疗程。月经稀发患者可以每2个月用药一疗程，使内膜定量脱落，防止过度增生并减少撤药时出血量。直至撤药出血阴性即患者已进入绝经期，可停止治疗。文献报道应用米非司酮可治疗更年期功血。待诊刮报告除外恶性病变后即日起口服米非司酮10～12.5mg，每日1次，用药6个月。大多数患者可直接进入绝经期或转为月经稀发。用药前及用药期间每月测内分泌功能1次，3个月复查肝、肾、心电图及盆腔。米非司酮为一种孕酮受体(PR)阻断剂，临床观察收到可靠的疗效，且无明显副反应。它对丘脑下部、垂体、卵巢、子宫均有作用，能抑制LHRH分泌，而影响FSH、LH分泌；能直接作用垂体抑制FSH及LH释放；对卵巢能抑制卵泡发育和延迟排卵,临床医学指南。
　　对上述疗法无效者可选用三苯氧胺并安宫黄体酮疗法。方法是口服三苯氧胺，每次10mg,每日2次，安宫黄体酮，每次2mg，每日2次，连服21～25日为一周期，可用2～3个周期。三苯氧胺为抗雌激素药，进入靶细胞内与雌激素受体结合，封闭该受体，从而减少核糖核酸和蛋白质合成，抑制靶细胞过度生长。孕激素可更好发挥与三苯氧胺相似的抗雌激素作用，并能拮抗三苯氧胺所具有的弱雌激素样作用，减少单用三苯氧胺诱发子宫内膜癌的可能性

转载与 临床智库