移植科查房日志1

接  移植科查房日志3（http://www.clinphar.cn/thread-8413-1-1.html）继续完成本例药历

症状体征：
患者术后第3天，自述切口疼痛，肛门已排气，移植肾区无肿大胀痛，无特殊不适。24小时摄入7940ml，排出尿量5470ml，血浆引流管引出暗红色液体170ml。
检查：体温36.6℃，脉搏80次/分，血压160/100mmHg，血氧饱和度98%，双肺部呼吸音清晰。触诊移植肾未见肿大，切口有少量血性渗液。
辅助检查：尿常规：尿蛋白0.25；肾功：CREA 143umol/L， BUN 7.2mmol/L。
用药情况:

1、患者尿量有所减少，继续给予循环补液治疗，维持患者体内水、电解质代谢平衡。同时注意量出为入，防止肺部水肿。
2、继续给予抗炎、抗排斥治疗。MMF、CsA维持原剂量，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减量至250mg，即0.9%氯化钠注射液100ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(MP)
250mg ivgtt qd。   
3、0.9%氯化钠注射液 20ml+硫酸庆大霉素注射液 8wu+注射用盐酸氨溴索 15mg +注射用糜蛋白酶 4ku雾化吸入 tid
盐酸地尔硫卓片 30mg 口服 tid
重组人促红素注射液 1wu 肌内注射(hypo) qd
转化糖注射液 250ml+ 注射用奥美拉唑 40mg ivgtt
用药分析：
1、接受亲属活体肾移植术患者一般在术后1-3天出现多尿，之后尿量逐步恢复正常（术后5-7天），在多尿期，排出的尿液中含有高浓度的钠(98-127mmol•L-1)、钾(12-29 mmol•L-1)，若处理不当易引起低血钾、低血钠和严重脱水等并发症。应按量出为入的原则补充葡萄糖和晶体液，平衡液应占晶体液的一半。同时常规使用20%人血白蛋白以提高血浆胶体渗透压。此外每日应补充10%氯化钾10-40ml。
2、本例患者采用MP+ MMF+CsA进行诱导治疗，预防急性排斥反应的发生，一般采用手术当日及术后3~5天采用大剂量MP(250~1000mg/天，总量不超过7000mg)静脉注射，并迅速减量改用醋酸泼尼松片(30~60mg/天)口服。即可尽快达到适当的免疫抑制效果，又可避免长时间大剂量应用激素治疗导致的一系列严重并发症。
3、0.9%氯化钠注射液 20ml+硫酸庆大霉素注射液 8wu+注射用盐酸氨溴索 15mg +注射用糜蛋白酶 4ku雾化疗法，可湿化呼吸道，稀释痰液，从而降低痰液黏度，促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于排出，预防肺部感染。
4、高血压是肾移植术后的常见并发症，也是影响移植肾功能的重要因素，同时也是移植术后急性排斥反应的独立诱因之一，临床治疗首选钙通道阻滞剂和ACEI药物，降压目标值为120~130/70~80mmHg。患者血压持续偏高，选用钙通道阻滞剂盐酸地尔硫卓片 30mg 口服 tid，符合治疗原则。但有两点需要注意:
    a) 地尔硫卓最大降压效果常在用药14天后达到，因此，用药前两周应严密监测血压，如有血压波动或控制不佳时可用快速起效的降压药品进行对症治疗，为移植肾的功能恢复创造良好条件；
b) 地尔硫卓在体内经细胞色素P450氧化酶进行生物转化，与经同一途径进行生物转化的CsA合用时可导致代谢的竞争抑制，使CsA血药浓度升高。因此应对CsA浓度进行监测，并根据TDM结果调整CsA用药剂量。

学习了

接  移植科查房日志 4（11楼）继续完成本例药历

症状体征：
患者术后第4天，尿液清亮，移植肾区无肿大胀痛，无特殊不适。24小时摄入6585ml，排出尿量5465ml，血浆引流管引出暗红色液体140ml。
检查：体温37.0℃，脉搏68次/分，血压139/79mmHg，血氧饱和度98%，双肺部呼吸音清晰。触诊移植肾未见肿大，切口有少量血性渗液。
辅助检查：肾功：CREA 129umol/L， BUN 6.8mmol/L。
处置：1、密切观察病情变化，量出为入，防止肺部水肿。
2、继续给予抗炎、抗排斥治疗。
用药情况：
今日长期遗嘱变化情况如下：
停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、20%人血白蛋白
新增醋酸泼尼松片，60mg，早8:00口服，qd，每日减5mg至20mg，长期医嘱
新增 蒙脱石粉，3g，口服，tid，长期医嘱
复方醋酸钠注射液 500ml ivgtt 临时医嘱
0.9%氯化钠注射液 500ml  ivgtt 临时医嘱
20%人血白蛋白 20g ivgtt 临时医嘱
0.9%氯化钠注射液 100ml  ivgtt 临时医嘱
用药分析：
关于醋酸泼尼松片用药时间：人体内激素的分泌高峰出现在早晨7-8时。因此，每日早8:00时服用醋酸泼尼松片可避免药品对激素分泌的反射性抑制作用，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质的抑制较轻，可减少不良反应。口服足量醋酸泼尼松迅速达到较高的血药浓度水平，避免因停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠引起的撤药反应，之后快速减量(5mg/日)，避免长时间大剂量应用激素治疗导致的不良反应。

接  移植科查房日志6,继续完成本例药历

症状体征：
患者术后第5天，未诉不适感，移植肾区无肿大胀痛，无特殊不适。24小时摄入7165ml，排出尿量4860ml，血浆引流管引出暗红色液体180ml。
检查：体温36.7℃，脉搏80次/分，血压160/90mmHg，双肺部呼吸音清晰。触诊移植肾未见肿大，切口辅料外观清洁干燥。伤口愈合良好，无渗出。
辅助检查：血常规：Hb 101g/L；肾功：CREA 125umol/L， BUN 8.0mmol/L。
用药情况：继续给予抗炎、抗排斥治疗。
今日长期遗嘱变化情况如下：
停用奥硝唑葡萄糖注射液、思密达、重组人促红素注射液
新增20%人血白蛋白 20g，ivgtt，qd
新增静脉营养输液2组，ivgtt，qd
5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2g+维生素B6注射液200mg+胰岛素注射液8u
10%葡萄糖注射液
500ml+辅酶A粉针100u+三磷酸腺苷注射液40mg+胰岛素注射液12u

新增复方醋酸钠注射液 500ml，ivgtt，qd
用药分析：无。

原帖由 玉米须 于 2008-6-20  00:18 发表

lgb698与我最初看到这条医嘱的反应是一样的，但实际上血凝酶与凝血酶是不同的。

血凝酶用法用量: 临用前，用灭菌注射用水使溶解后，静注、肌注或皮下注射，也可局部用药。一般出血：成人1～2单位(1～2支)；儿童 ...

我的意思你没明白，“注射用血凝酶 2单位 ivgtt，血凝酶可以静脉滴注吗？
需要用葡萄糖还是用氯化钠溶解？？静注、肌注或皮下注射都见过，滴注没见过！？？

查房日志记录的很不错！学习！
小问题：用药医嘱变化是否有点快？

接  移植科查房日志6，继续完成本例药历
术后第6天
症状体征：
患者术后第6天，未诉特殊不适，饮食及夜休正常，移植肾区无肿大胀痛。肾下极血浆引流管引流少量淡黄色液体，给予换药，切口无渗出，无红肿。拔除肾上极引流管。
检查：体温36.6℃，脉搏85次/分，血压170/120mmHg，双肺部呼吸音清晰。触诊移植肾未见肿大。
辅助检查：无
用药情况：
今日长期医嘱变化情况如下：
停用：5%碳酸氢钠注射液、盐酸地尔硫卓片
新增：碳酸氢钠片，0.9g，口服，tid 长期医嘱
          苯磺酸氨氯地平片，5mg，bid 长期医嘱
        头孢克肟胶囊，150mg，口服，tid 长期医嘱
          20%人血白蛋白 10g ivgtt 临时医嘱
          硝苯地平片 10mg 口含  临时医嘱
用药分析：
关于降压药的应用：
1）地尔硫卓最大降压效果常在用药14天后达到，目前仅用药3天，考虑换药似乎有些不妥。

2）所换药物苯磺酸氨氯地平属于第三代二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)。与第一代二氢吡啶类CCB硝苯地平在分子结构上有两点显著差别，即氯离子取代了硝基，并且在二氢吡啶环的侧链上有一个碱性氨基。苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，与带负电荷的细胞膜结合，能持久地发挥阻滞血管平滑肌细胞钙通道的作用。苯磺酸氨氯地平口服后缓慢吸收，6～12小时达到血药高峰浓度，其终末消除半衰期约为35-50小时，每日用药一次即可。苯磺酸氨氯地平降压作用起效和缓，服药后1～2周内逐渐起效，6～8周时降压作用最大。
面临的问题 ，应用地尔硫卓、氨氯地平短期内降压效果不显著，而病人的血压又急需得到控制，该联用哪类药物？请各位同仁不吝赐教，谢谢。
3）关于长效降压药的服药时间：通过24小时动态血压监测表明，正常人群及高血压病人昼夜血压都呈“双峰一谷”的变化，即上午8～9时、下午4～6时为高峰，半夜2～3时为低谷。人体血压在早晨和下午各出现一次高峰，因此为了有效控制血压，每日仅服1次的长效降压药宜在早7时左右服；每日服2次的宜在下午4时再补充一次。
苯磺酸氨氯地平片为长效降压药，因此建议每日服药一次，用药时间为早6:00~7:00。

原帖由 lgb698 于 2008-6-27  09:11 发表

我的意思你没明白，“注射用血凝酶 2单位 ivgtt，血凝酶可以静脉滴注吗？
需要用葡萄糖还是用氯化钠溶解？？静注、肌注或皮下注射都见过，滴注没见过！？？

很抱歉，有几天没上网了，今天看了帖子，到科里查了病历，是我打错了 ，是静注(iv)，谢谢lgb698的提醒。

接  移植科查房日志7（17楼）继续完成本例药历
术后第7天
症状体征：
今日患者精神状态可，无发热发寒，无咳嗽咳痰。移植肾区无肿大胀痛，肾下极血浆引流管已拔出。
检查：体温36.4℃，脉搏64次/分，血压148/100mmHg，双肺部呼吸音清晰。触诊移植肾未见肿大，膀胱区叩诊呈无浊音。
辅助检查：肾功：CREA 125umol/L，BUN 7.8mmol/L。CsA浓度：C0 120.4ng/ml，C2 1241.6ng/ml。
处置：1、CsA C2浓度较高，可适量减少CsA用量，定期复查血药浓度。
      2、继续给予抗炎、抗排斥治疗。
用药情况：
今日长期医嘱变化情况如下：
停用：转化糖注射液250ml+注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠 4.5g ivgtt
新增：头孢克肟胶囊        150mg        口服 tid 长期医嘱
调整：CsA调至100mg，口服，bid    长期医嘱
用药分析：
CsA血药浓度的影响因素：口服CsA的生物利用度个体差异极大，主要与移植器官的种类、移植后时间、病人的审理状态、合并用药以及食物等因素有关。对于不同的免疫抑制方案，各移植中心对CsA的目标浓度也不一致。
患者肾移植术后采用了抗体诱导+钙神经蛋白抑制剂+嘌呤合成抑制剂+糖皮质激素的四联免疫抑制方案，具体药物为巴利昔单抗+CsA+MMF+MP，在不同的作用环节阻断免疫反应的信号传导与表达。因此在较低的CsA浓度水平也可达足够的免疫抑制强度，减少CsA对肝、肾功能的影响。

术后第9天
症状体征：
今日患者未述任何不适，移植肾区无肿大胀痛，切口干燥，无红肿。
检查：体温36.7℃，脉搏84次/分，血压155/100mmHg，双肺部呼吸音清晰。
辅助检查：无
处置：1、维持目前治疗。
      2、血压依旧高，调整降血压药物，控制血压。
用药情况：
今日长期医嘱变化情况如下：
停用：静脉营养输液2组：
          a.  5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2g+维生素B6注射液200mg+胰岛素注射液 8u ivgtt;
                    b. 10%葡萄糖注射液 500ml+辅酶A粉针100u+三磷酸腺苷注射液 40mg+胰岛素注射液 12u ivgtt;
           复方醋酸钠注射液 500ml，ivgtt，qd
新增：前列地尔注射液 10ug+0.9%氯化钠注射液 100ml  ivgtt  bid 长期医嘱
      卡维地洛片        12.5mg        口服  bid 长期医嘱
用药分析：
前列地尔为外源性前列腺素E1(PGE1)，是一种血管扩张剂及抑制血小板聚集剂，可增强抗高血压药、血管扩张药的药效，同时还可改善微循环，对移植物有一定的保护作用。
卡维地洛为肾上腺素1、受体阻断剂，通过阻滞突触后膜1受体，从而扩张血管、降低外周血管阻力；同时阻滞受体，抑制肾脏分泌肾素，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，产生降压作用。可加强其他降压药物的降压作用。前列地尔+卡维地洛+氨氯地平合用有协同作用，有助于有效控制血压。
目前患者所用药品中，卡维地洛和氨氯地平均可影响CsA的代谢，增加CsA的药物浓度，因此应对CsA可能产生的毒副作用加强监测。

术后第11天
症状体征：
今日患者未述任何不适，移植肾区无肿大胀痛，切口干燥，无红肿。
检查：体温36.9℃，脉搏76次/分，血压145/100mmHg，双肺部呼吸音清晰。
辅助检查：肾功：CREA 106umol/L， BUN 8.6mmol/L。CsA浓度：C0 119.1ng/ml，C2 993.2ng/ml
用药情况：
今日长期医嘱变化情况如下：
调整：醋酸泼尼松片，20mg，早8:00口服，qd 长期医嘱
用药分析：无

术后第12天
症状体征：
今日患者未述任何不适，移植肾区无肿大胀痛，切口干燥，无红肿。
检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，双肺部呼吸音清晰。
辅助检查：无
处置：1、继续维持目前治疗。
用药情况：
今日长期医嘱变化情况如下：
停用：头孢克肟胶囊 150mg 口服 tid：
新增：头孢氨苄缓释片        1.5g 口服 bid 长期医嘱
用药分析：无
术后第14天
症状体征：
今日患者未述任何不适，移植肾区无肿大胀痛，切口干燥，无红肿，膀胱区叩诊无浊音。患者要求出院。
检查：体温36.9℃，脉搏80次/分，血压140/100mmHg，双肺部呼吸音清晰。
辅助检查：肾功：CREA 101umol/L， BUN 7.8mmol/L。
处置：1、患者移植肾恢复良好，准予出院。
      2、要求患者继续按时口服免疫抑制剂。
      3、要求患者定期复查血药浓度，B超，胸片及血常规、血生化。控制血压，预防感染，定期随诊。
用药情况：
出院后用药：醋酸泼尼松片 20mg，口服，qd；
            CsA 软胶囊  100mg，口服，bid
                        吗替麦考酚酯分散片        0.75g 口服，bid

患者XXX，女，43岁，2007年3月诊断为慢性肾功能不全（尿毒症期），行血液透析治疗。因患者及家属要求行肾移植术入院。患者入院当日行亲属活体肾移植术，术后给予抗炎、补液、抗排斥及降压治疗。从治疗效果看，患者恢复良好，准予出院。
药物治疗的综合评价：
1、患者术后采用巴利昔单抗+CsA+MMF+Pred四联免疫抑制方案，给药均按最低剂量给予，保证了足够的免疫抑制强度，未发生任何类型的排斥反应，肾功能恢复良好。
2、患者术后血压偏高，与激素和CsA的作用有一定关系，初始采用单一CCB类降压药控制血压效果较差（可能与用药时间过短，药物尚未达到最大降压效果有一定关系），经CCB+β阻滞剂+血管舒张药联合应用，有效的控制了血压。如何在短时间内有效控制移植术后患者血压的药物治疗方案值得进一步探讨。
3、患者用药过程中药物选择基本合理，有适应症。患者在院治疗期间未见药物不良反应发生。从治疗结果看，药物使用总体较合理，但仍有几点值得商榷：
1)关于奥美拉唑溶媒的选择：以0.9%氯化钠注射液100ml为宜，实际使用中有以转化糖注射液250ml配制滴注的情况存在，转化糖注射液中果糖与OME之间有配伍禁忌。同时奥美拉唑配制成溶液后不稳定，溶媒量过多造成溶液的pH值降低及滴注时间过长均会导致溶液变色，造成用药安全隐患。该建议6月2日反馈后，已被临床医师采纳。
2)降压药物的选择：目前肾移植术后高血压首选CCB，但单独使用一种降压药物并不能满意控制移植病人的血压，对移植肾的功能恢复不利，是否可考虑初始治疗时即采取两种或三种降压药物联合应用：CCB+利尿剂、CCB+β阻滞剂等？