糖尿病用药安全：医师的重任

糖尿病用药安全：医师的重任
作者：陈婕 来源：中国医学论坛报 日期：2011-06-01


　　从药物诞生伊始，疗效与安全性就像双胞胎般如影随形，同时两者又在不断博弈，将药物推向上市、无法上市或上市后撤市等不同命运。

　　2011年5月20日~21日，第三届全国药物性损害与安全用药学术会议暨内分泌代谢疾病用药安全与药源性内分泌代谢疾病防治专题研讨会在北京举行，包括临床医师、药师和相关研究者等在内的600余名参会代表共聚一堂，围绕安全用药进行交流探讨，其中与抗糖尿病药物和药源性糖尿病相关的内容值得整理成文与广大读者分享，毕竟安全用药是临床医师的重任，也是整个医疗行业共同关注的话题。

　　抗糖尿病药物：合理应用

　　药物是糖尿病治疗的关键，然而“是药三分毒”，药物在发挥疗效的同时也会带来或多或少的不良反应，这就要求临床医师熟练掌握各类抗糖尿病药物的特性，在权衡疗效与安全性的基础上进行处方，做到合理应用、趋利避害。在本次会议上，首都医科大学附属北京天坛医院药剂科赵志刚教授的报告对口服降糖药的应用与注意事项进行了系统的总结。

　　糖尿病合理用药原则①二甲双胍肠溶片较普通片消化道反应轻，应餐时或餐后服用；②胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）会导致严重低血糖，其他类药物单独使用很少引起低血糖；③合并肾脏病变的糖尿病患者宜选用通过胆道排泄的药物（如格列喹酮、瑞格列奈）；④联合用药；⑤循序渐进用药（尤其是双胍类或阿卡波糖等）。

　　选药注意事项 ①肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他健康状况（如肾病、肝病）会影响药物选择：肥胖患者应首选二甲双胍；老年人对磺脲类和双胍类药物的不良反应发生率高，故首选阿卡波糖。②当口服降糖药联合治疗后仍无法有效控制高血糖时，应采用胰岛素与口服降糖药联合治疗或单纯胰岛素治疗。③严重高血糖患者应首先采用胰岛素降低血糖，以减少糖尿病急性并发症危险，待血糖控制之后，可根据病情重新制定治疗方案。

　　联合用药注意事项 ①联合用药宜采用不同作用机制的药物；②阿卡波糖联合二甲双胍会降低后者的生物利用度35%，但可有效控制血糖；③2种磺脲类或2种双胍类降糖药不宜同时使用；④用药剂量应由小到大，避免低血糖，且联合用药不宜超过3种。

　　主要口服降糖药物的优势、劣势与注意事项见下表。




　　药源性糖尿病：避免“触礁”

　　药源性糖尿病是指药物或化学物质引起胰岛β细胞分泌胰岛素功能异常，导致胰岛素分泌绝对、相对不足和（或）靶细胞对胰岛素的敏感性降低，达到糖尿病诊断标准的一种继发性糖尿病。临床医师在掌握抗糖尿病药物合理应用的同时，也应注意避免药源性糖尿病的发生，解放军总医院内分泌科陆菊明教授对此进行了全面的介绍。

　　药源性糖尿病的分类及特点

　　药物导致胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 ①此类药源性糖尿病具有1型糖尿病的特征，呈胰岛素依赖性，症状较重，甚至引起糖尿病酮症。②濒死的β细胞最初可释放大量胰岛素而引起低血糖反应，随后因β细胞迅速破坏造成胰岛素绝对缺乏而引起糖尿病甚至酮症。③代表药物有抗寄生虫药喷他脒、干扰素α、免疫抑制剂（他克莫司和环孢素A）、四氧嘧啶和链脲霉素。

　　药物影响胰岛素生物合成或分泌 ①发生于药物治疗过程中，症状较轻，但能加重原有糖尿病患者的高血糖，停用药物治疗后血糖可下降。②代表药物有周围血管扩张药二氮嗪、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂（尤其是普萘洛尔）。

　　药物导致胰岛抵抗或影响靶组织利用胰岛素 ①代表药物有抗精神病药物、糖皮质激素类药物、全胃肠营养物、苯妥英钠和口服避孕药等。②抗精神病药物所致的糖尿病通常发生于起始治疗6个月内，在正常治疗剂量范围内，氯氮平引发糖尿病的概率最高。③糖皮质激素类药物所致的糖尿病病情轻，多数无症状，空腹血糖一般＜13.32 mmol/L，且肾糖阈降低，血糖与尿糖值不成比例；患者停药后血糖和尿糖均可恢复正常，但对胰岛素反应不一，少数患者存在胰岛素拮抗现象。

　　药源性糖尿病的防治措施

　　糖皮质激素引起的糖尿病 ①类固醇性糖尿病以餐后高血糖为主，糖皮质激素类药物使用者应注意监测血糖（尤其是餐后血糖），以便及时发现和治疗；②糖皮质激素类药物主要引起胰岛素抵抗，治疗时应优先选择二甲双胍、噻唑烷二酮类药物等，严重高血糖者可使用胰岛素。

　　免疫抑制剂引起的糖尿病 ①对于拟行器官移植术的患者，均应在术前接受血糖和血脂检测；②对于具有糖尿病高危因素的患者，术后应给予对血糖影响较小的免疫抑制剂（如环孢素A），并在术后常规监测血糖；③移植术后新发糖尿病的治疗包括饮食控制、改变生活方式、口服降糖药或使用胰岛素，应避免使用对移植器官有损害的口服降糖药。

　　抗精神病药物引起的糖尿病 ①美国糖尿病学会（ADA）建议，在应用抗精神病药物前对患者的血糖、血压、血脂和体重进行检测，同时评价其是否存在糖尿病高危因素；②药物治疗12周后，应再次评价上述指标，此后每年检测1次；③抗精神病药物引起的糖尿病治疗原则与2型糖尿病相同，但是饮食控制、生活方式改变、服用降糖药物和注射胰岛素的依从性则为治疗难点；④抗精神病药物引起的糖尿病在停用相关药物后，血糖可在2~3天内较快恢复正常，较慢的患者也可在2~3周内恢复正常或明显改善，但在重新应用药物后，血糖可再次升高；⑤停用相关抗精神病药物不利于原发疾病的控制，可考虑选择换用利培酮等对血糖影响较小的药物治疗精神病。

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