2007年9月病例讨论----心血管药物

湘雅二院2007年9月病例讨论

病例讨论 患者胡XX，男，76岁 主诉：反复心前区疼痛1月余。 现病史：患者于今年6月24日晚无明显诱因休息时突发心前区疼痛，呈压榨性疼痛，紧缩感明显，无明显肩膀及手臂内侧放射痛。伴大汗，无恶心、呕吐、气促。疼痛持续约5分钟左右自行缓解。以后疼痛反复研究发作，症状同前，休息及活动状态均可发作，口服硝酸甘油及稍休息可缓解。曾经扩冠、抗凝、降脂（药物不详）治疗后患者现仍偶有胸痛，遂入院治疗。 既往：否认“高血压病”病史，但自测血压时有时升高，无“糖尿病”病史。否认“肺炎”“结核”“伤寒”病史，右脚骨有骨折病史。 无药物过敏史，曾吸烟四十年现已戒，无饮酒史，无特殊家族病史可询。 体查：T：36.3℃  P：60次/分  R：20次/分  BP：120/75mmHg 全身皮肤及巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软颈静脉无充盈。甲状腺不肿，双肺呼吸音清，未闻啰音，心界叩诊无扩大，HR：60次/分律齐，未闻及心脏杂音，腹软，双下肢不肿。 辅检：ECG：窦性心律，电轴左偏。 24h动态：1、最小及最大心率为窦性心律，平均心率60次/分。 2、多源室上性早博73次/分 3、部分时段ST段下移＞0.1mv。 心脏彩超：主动脉瓣退行性病变，升主动脉稍宽，左室松驰性减退，收缩功能测值正常范围。 胸片：双肺纹理增多，未见主质性病变、主动脉结突出，心膈正常。 二便常规正常 血常规：WBC：3.3×109/L  HB：103g/L  RBC：3.4×1012/L。 心肌酶、肾功能、E6A+CO2CP：CK：229.6u/L、CKMB正常、UA：420umol/L、CL－:110.4mmol/L，余项正常。 凝血全套：PT:10.4sec。 肝功能、血脂：TBIL：17.8umol/L  TG：1.75mol/L。 入院诊断:1、冠心病，不稳定性心绞痛             心功能Ⅱ级          2、高血压病？ 治疗计划：以抗凝、降脂、扩冠、减少心肌负荷、预防心肌重构及对症支持治疗。患者入院后已有三次血压监测大于140/90mmHg，高血压病1级、极高危组已明确。 用药：Tab.  拜阿司匹林             0.1g   po   Qd             阿托伐他汀钙(立普妥)   20mg   po   QN             氯吡格雷(波立维)       75mg   po   Qd             培朵普利(雅施达)       2mg    po   Qd       Inj.  低分子肝素(克赛)     0.4ml  H  Qd             5%GS                     250ml             单硝酸异山梨酯(欣康)     40mg             门冬氨酸甲镁(潘南金)     30ml    ivgtt  Qd             5%GS                     250ml             丹参酮ⅡA磺酸钠(诺新康)  50mg   ivgtt  Qd      Tab.    地尔硫卓缓释(合贝爽)      90mg  po  Qd+QN              曲美他嗪(万爽力)          20mg  po  Tid      Inj.    果糖二磷酸钠(善复平)      100ml  ivgtt  Qd 请准备以下的问题： 1.       问诊的要点 2.       本病例的特点 3.       我们还需要了解哪些信息，如何获得？ 4.       冠心病的诊断要点与治疗原则 5.       稳定性心绞痛与不稳定性心绞痛的区别 6.       目前患者需解决的主要问题 7.       药学监护的重点及方案 8.       目前的治疗药物还需做哪些调整？