心血管病例讨论

湘雅二院2008年10月心血管病例讨论

心血管病例讨论一·病史摘要 患者，男，39岁，因呼吸困难、恶心、上腹痛3＋年，再发并加重6＋月入院。 现病史：患者三年前因呼吸困难，恶心，上腹痛于2005年9月2日入我院，当时诊断为扩心病，予护心，扩冠，降脂，抗炎等治疗，患者好转，于2005年11月13日出院，出院后患者规律服地高辛，速尿，无特殊不适，今年3月起症状加重，多次住当地医院治疗，予速尿，参麦，西地兰对症处理，患者自觉效果欠佳，近6个月来，自觉症状加重，持续难缓解，伴大汗，无胸痛，胸闷，无夜尿增多，无晕厥，黑蒙症状，于2008年9月9日第二次入我院，起病以来精神、睡眠、食欲均欠佳，大便稀，3－4次/日，小便可，体重无明显下降。 既往史：发现扩张性心肌病3年，曾用地高辛，速尿，西地兰，参麦等，具体不详。无烟酒等不良嗜好，否认“糖尿病”，“乙肝”，“结核”“伤寒”等病史，无手术外伤及输血史。 家族史：无特殊。 入院体查：体温：36.1℃，脉搏：102次/分，呼吸：21次/分，血压：93/66mmHg,颈静脉轻度怒张，双肺未闻及明显干湿罗音，心尖搏动于胸骨左侧腋中线第6肋间，心界向左下扩大，心音低，可闻及舒张期奔马律，收缩期可闻及3－4/6级高调杂音，上腹部及剑突下可及明显压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（－）。 辅助检查：          血，尿，大便常规正常，E6A+CO2CP基本正常，空腹血糖正常范围。    肝功能（2008-9-9）：总胆红素 47.5umol/L（正常5.1～17.1 umol/L）, 直接胆红素12.2 umol/L(正常0～6.0 umol/L） 肾功能（2008-9-9）：BUN 8.95mmol/L（正常2.90～umol/L 7.14 mmol/L）, 尿酸652.9umol/L（正常142～416 umol/L） 心脏彩超（2008-9-9）：全心增大，二三尖瓣轻度返流，左心功能减退，室壁运动弥漫性减弱 脑利钠肽前体（2008-9-10）： 5372pg/L（正常0～450 pg/L，＜50岁） 血脂（2008-9-10）： HDL-CH 0.76 mmol/L （正常＞1.04 mmol/L）, LDL-CH 3.63 mmol/L（正常＜3.12mmol/L） ECG（2008-9-10）：1. Ptfv负值增高 2. 完全右束支阻滞3. 左室高电压4. 左右心室增大 X线（2008-9-10）：左室扩大，扩心病？ 24小时动态心电图（2008-9-10）：1.窦性心律及平均心室律偏快2. 多发多源室性早搏及短阵性室性心动过速3. 左室肥厚，劳损                    4. P 波异常示心房病变5. II0房室传导阻滞 入院诊断; 1. 扩张性心肌病，心脏扩大，二尖瓣关闭不全，心功能IV级          2. 腱索断裂？ 诊疗经过： 患者入院时诉呼吸困难明显、上腹部胀痛、大便次数多，即予以1. 单硝酸异山梨酯扩冠；2. 西地兰强心；3. 美托洛尔，参麦护心；4. 头孢匹胺抗炎；5. 速尿氨体舒通利尿；6. 培朵普利降压防止心室重构；7. 拜阿斯匹林抗血小板；8. 阿托伐他汀调脂；9. 法莫替丁护胃治疗后症状渐较前有所缓解。并于9月11日起加用特苏尼利尿和间断使用米力农强心等处理后，患者症状明显改善，呼吸困难和上腹胀痛等症状消失，心界缩小少许。于2008年9月24日病情好转稳定出院。 出院诊断：扩张性心肌病，心脏扩大，二尖瓣关闭不全，心功能III级 主要治疗药物： 单硝酸异山梨酯注射液 40mg  ivgtt  qd   2008.9.9~2008.9.20 速尿 20 mg  qd  po 2008.9.9~2008.9.20 安体舒通 20 mg  qd  po 2008.9.9~2008.9.20 拜阿斯匹林 0.1  qd   po 2008.9.9~2008.9.20 参麦注射液 60ml   ivgtt  qd 2008.9.9~2008.9.20 阿托伐他汀 20 mg  qN  po 2008.9.9~2008.9.20 美托洛尔 6.25 mg  bid  po 2008.9.9~2008.9.20(2008.9.11日改为12.5 mg  bid) 头孢匹胺 2.0  ivgtt    bid 2008.9.9~2008.9.16 培朵普利 4 mg  qd  po 2008.9.11~2008.9.20 曲美他嗪 20 mg  tid  po 2008.9.11~2008.9.20 法莫替丁 20mg  ivgtt  qd       2008.9.9~2008.9.20 西地兰 0.2  iv 2008.9.9~2008.9.20间断用 特苏尼 20mg  iv 2008.9.11~2008.9.20间断用 米力农 10 mg  ivgtt 慢 2008.9.11~2008.9.20间断用 地高辛 0.125  qd  po 2008.9.12～2008.9.19间断用 蒙托石散 10g  tid  po 2008.9.10~2008.9.14 黄连素 6＃ 2008.9.9 复方阿嗪米特片（泌特） 1＃  tid   po 餐后服用 2008.9.11～2008.9.16 学习重点： 1.       扩张性心肌病的诊断要点及治疗原则 2.       扩张性心肌病出现心衰的药物治疗 3.       本病例药学监护的重点及注意事项 4.       目前的治疗药物还需做哪些调整