急诊临床思维影响医生一生

急诊临床思维影响医生一生

日期：2011-02-22

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　　急诊外科是看不见硝烟的战场，每一位患者的病情对医生 都是极大的考验。在这里，培养急诊临床思维，正确处置患者，对医生的一生将大有裨益。


　　墙上的制度 刻在脑子里

　　辽宁省营口市中心医院主任医师  秦克义

　　应对急诊外科，早有一套成文的规矩，不再饶舌。然而真正的临床工作可不是那么简单。

　　去年的一天，我听说医院又出事了：一位十八九岁的姑娘被抬到急诊室。一位青年医生值班，一看病人奄奄一息了，急忙领着家属把病人抬到二楼一位返聘的外科专家诊室。这位专家见此情景，急了，吼道：“这么重的病人你怎么往门诊送？”老大夫一边吼，一边往普外病房送。到病房后没几分钟，病人就咽了气。所谓复苏也只能是做给活人看的，因为病人已经是不可逆的死亡。家属马上跳起来大嚷大叫，说是抢救不及时，死不瞑目！很快，医务处负责人和院领导都赶到了，一边安抚家属，一边找当事医生。老大夫气得浑身发抖，哪里还写得出诊疗经过。家属不依不饶，一时间围观者把诊室挤了个水泄不通。

　　当家属闹得正欢时，血液科病房下班经过这里的一位女医生，见此混乱现场，一下子认出他们来。她愤怒地质问家属：“你们不是坚决要求出院吗？跑外科来闹什么？”原来这是位白血病患者，因为晚期并发多器官出血，血液科向家属送达了病危通知，但没有让她出院，继续抢救。家属拒绝治疗，有签字为凭。经此揭露，家属理屈词穷，悄悄撤了。

　　知晓了这场闹剧的缘由，我再次感到当医生真让人辛酸。我想说的是，这些年来我们虽然硬件添了不少，但似乎软件不如从前了。当好一名急诊外科医生真的不容易。要想做好急诊工作，必须把贴在墻上的制度复印在脑子里。急诊外科应当有一名老医生专门负责传、帮、带，至少也应有一名大外科级的主治医生以上的医生坐镇。

　　急诊外科无非两大类疾病：外伤和急症。不管是个体还是群伤，来者首先是急。一名训练有素的外科医生会在极短的时间内，判定伤员的生命体征，并采取相应措施。他不仅要掌握外科的急诊知识，还得懂妇科、内科、儿科，甚至五官科的知识。上述那位青年医生领着病人和家属乱跑，还有的医生连最简单的病史都不问，各种检查单乱开一通。这种无目标、无目的的检查，容易耽误诊断和抢救的最佳时机。急而不慌，是急诊外科医生必备的素质。


　　大胆不放胆 顾后又瞻前

　　黑龙江省鹤岗市人民医院主任医师  班甡生

　　临床医生诊疗病人的基本程序是采集病史、查体、仪器检查、诊断、最后治疗。急诊外科诊疗过程与技术操作则不能完全套用以上程序。对于危重患者，往往抢救与诊断同时进行，之后有机会再仪器检查，如休克及生命体征不稳的，就是以抢救生命为先。创伤急诊更是有一定独特顺序的。

　　以开放性创伤的急救过程为例。除了先要遵守优先处理致命伤、初步控制生命指征、然后处理余下伤的总原则之外，更主要的是整个诊疗经过要体现出：为前接院前急救、后续病房急救做好果断的承上启下工作，形成一个完整的急救链条。我们运行的口诀是：大胆不放胆，顾后又瞻前。

　　所谓大胆不放胆，首先是对开放伤的接诊要大胆。如果看到胸开放伤员来诊，就被吓得马上开个住院单将伤员直接推向病房，把急诊当做中转站，让伤员在这列车只是路过，甚至不必停靠、直接转到下一站，唯恐伤员在急诊中出现闪失，显然不够大胆。大胆就是胸开放伤员来急诊后，应检查生命体征是否平稳，探查开放口是否与胸腔相通，若证实不通，只是胸壁受损，清创缝合便罢。其次是接诊时不放胆。即如果证实或者怀疑患者胸部开放口与胸腔相通，便要快速用纱布封闭创口，为住院开胸手术赢得最佳手术时机。假如仍然耗时逐层缝合，就会延误手术时机，或缝合后让患者回家，均很危险。因为胸腔开放伤受损的非心即肺，都是危及生命的重要器官。

　　所谓顾后又瞻前，是应在急诊时段既要顾及病房的后续治疗，还应前瞻搜集受伤的原因等资料。顾后就是在伤口处理上，对深部伤口，在不能排除脏器、血管、神经等损伤时，要为病房手术的后续治疗创造可能的最佳条件。例如四肢的开放伤口，涉及深部血管、神经、肌腱的清创缝合；由于设备、器械、时间所限，不能在急诊有效完成的，应该在见到创口的第一时刻，先结扎活动出血的血管，结扎的缝线应留有足够长度，最好是颜色突出的黑线，作为病房医生吻合时查找的标志。神经和肌腱也应如此，缝扎时须夹带周围组织少许，避免脱落。由于离断的肌腱、神经、血管在失去连续后弹性回缩，给后续手术带来了难度，这样做会有效降低后续难度。止血带的使用也要一开始就计算使用时间。止血带应在每1小时内有1分钟左右的放松时间，最好连续使用不超过4小时。

　　瞻前就是在有限的时间内，借助首诊平台，尽可能多地了解受伤的原因、着力部位、时间、伤后表现等，将信息向后续治疗平台传递。如楔入异物的伤口中异物的固定，宜在楔入物外空间用干净的器皿固定罩好，器皿不直接压在楔入物顶端，以防进一步楔入。切忌拔出后再包扎。

　　原因是楔入中等以上血管、神经或血窦类器官（肝脾肾）及周围的异物，一旦拔出不仅不能止血，还危及生命，而且处置程序也不理想。应在楔入周围扩创修补稳妥后，逐步剔除异物。只有携带异物入院，才能为转送途中保护受损器官不被触及打下基础。我们看到的记载有急诊医生关于就诊之前的伤前情况（是否有肝硬化肝质差）、受伤情况（受伤时的体位、受力大小）、伤后表现及演变过程（现场急救措施）等。这些前期工作都为转运以及专科治疗提供了便利的条件，达到建立完善的住院前创伤救治流程的目的，确保实现创伤急救一条龙绿色通道的真正畅通。



　　遇危重病患 需急而不慌

　　泸州医学院附属中医院骨科  陶  源

　　急诊科转科学习的日子，对年轻医生总结经验教训、培养自己的临床思维及应变能力大有帮助，也是最让我受益匪浅的一段时光。

　　一天中午，我在急诊科当班，几个人把病人抬入急诊科门口。患者是女性，40岁，在高空作业时不慎跌落，被人发现送当地医院简单处理后入我院。患者呼之能应，说话含糊，顶枕部头皮挫裂伤（已缝合），右胫腓骨已被辅料绷带包扎，肢具固定（当时未打开检查）。患者T4平面以下均无痛觉，无更多阳性体征。辅查未见明显异常，仅X线片提示右胫腓骨粉碎性骨折。经过仔细查体，我觉得患者有明显的截瘫症状，不可能没有问题，必须重视。当地医生唯一没有考虑和做的，就是颈椎检查。

　　患者此前已建立通道，保留导尿，并且基本检查已做。现在要处理的是寻找病因位置，需要行颈椎CT、X线、腹部B超。检查前给患者抽了血，同时测血压。测了两次患者血压均不能测出，这让我警觉。但为了尽快明确病因，加之患者无明显昏迷、呼吸困难、心悸等症状，我还是决定马上检查。做完检查，我刚回病房不久，患者即出现昏迷。经过抢救，患者血压恢复，于是请多科会诊。影像资料提示：颈6~7颈椎爆裂骨折伴脊髓损伤，颈胸椎各段不同程度骨挫伤。会诊意见：立即转入骨科抢救治疗。事后反思自己的处理，从中得到很多经验和教训——

　　遇急危重症病人需始终保持头脑清醒。询问病史和查体不能漏过任何一个环节。对于院外已处理的病人，不能轻易信其诊断和检查结果。同时对于包扎伤口需及时打开，了解病情和损失程度。在患者生命体征相对平稳时才能去检查，否则会带来极大风险。 在行检查时未与患者家属积极沟通，告知可能出现的风险，这也是容易发生医疗风险的环节。年轻医生不能蛮干，需多请示上级医生，取得支持与帮助。

　　现在的急诊医学内涵和外延都在不断扩展，对急诊医生要求越来越高，医生不仅要思维敏捷开阔、考虑问题周到，同时在医患、医护、医技等方面要有很好的沟通能力。

拜读了，谢谢。。

学习了！谢谢！

我好害怕
做急诊啊