抗高血压药物评价--年会转帖

抗高血压药物评价--年会转帖

抗高血压药物评价
孙宁玲：尊敬的各位老师，各位同道，尊敬的主席，下午由我来介绍第一个题目，关于高血压治疗的趋势和进展。
    我们注意一下，高血压治疗目前存在的一些问题和思考。主要有几个方面，第一个我们降压根据血压的水平降压还是根据危险分数来降压，第一应该考虑一些什么问题，第三在起动药物治疗的时候，降压的选择是先考虑降压的达标，还是先考虑这个药物的器官保护，这是我们要考虑的，第四就是如何认识降压药物的器官保护作用，这就是我们近年来在临床高血压治疗中，可能面临的问题和思考的问题。
    这是一个血压降低的获利状态，不论是收缩压，还是单纯收缩性高血压，如果积极有效的降压的话，就可以使这种致死性事件下降，可以使死亡率下降，所以临床可以看到，降压本身是可以获益的。但是降压是不是唯一的呢，那么在这里有一个问题，当同等血压水平的时候，但危险因素不同的时候，这时候心血管危险也可能不同。那么对那些血压一样的病人，要降压是不是是唯一能够获益的降压。这是一个非常简单的例子，两个总统，一个是布什一个是克林顿，这都是美国的总统，他们的生活紧张度是一致的，但是作为布什他的运动，他的危险因素比较少，在危险分层方面是比较低威的，作为克林顿有带血综合症，在这样一个状态下，作为他们两个血压在135，180厘米，这个要进行积极有效的控制，另外一个通过生活方式干预得到缓解。
    这就是不同的危险度的时候，临床的风险是不一样的，对于一个低威的患者，中危的患者，他发生心血管的 是在2到1之间，有糖尿病有其他危险因素的患者，他的危险心血管的供血从2到3到4，可以增加，血压不是唯一的，如果血压伴有多重因素并存的时候，临床危险因素就会增加。
    所以鉴于这样的情况我们国家的高血压指南提出了治疗策略，他提出起动高血压治疗的条件，要进行病人检查，危险评估，进行临床判断，对于低危的状态，可以决定观察数周来进行治疗，对高危的病人要立即进行治疗。在美国高血压年会中，也提出这样一种定义，叫VHP的定义，他提出高血压是一个有许多病因引起的，处于不断进展的心血管综合症，他可以导致心脏血管功能的结构的改变，这样就把高血压从单纯的血压毒素而扩展到的总的危险方面，这就提出，血压的值是一个方面，要考虑另外一些问题，在药物选择中，应该考虑什么问题呢，第一应该考虑血压的特点和血压的形态应该注意，第二降压药物的临床和临床的药物的疗效的特点，及药理学特性要考虑，第三药物对血管结构和功能和代谢结构的改变要考虑，第四降压药物的寻证医学要考虑。首先我们可以看到，血压的形态可以是多种形态的，这是一是一个勺型血压，这是一个非勺型血压。所以血压的波动形态是不一样的。临床治疗也可能不一样。我们还可以看到，这种非勺型血压，和临晨高血压更容易出现合并症。更容易出现这样一种非勺型血压，临晨高血压，在动脉压力，老年的病人，往往临晨高血压更多一些，血压的变异。如果白天的血压它的波动大于15毫米贡柱。也提示了血压的波动，加重了这样一种病人的事件，靶器官的损害，高血压除了有一个高血压以外，还有一种白大衣高血压，还有一种隐性高血压，我们可以看到隐性高血压，他小于140，90，而白大衣高血压大于140、90，这两个血压高的患者，往往通过动态血压监测来进行。
    我们再看，办公室血压，与他的事件的关系，如果大于135％，小于135，在24小时动态血压监测中可以发现，全天24小时血压，办公室血压大于140、90以上的，显然大于135的风险大，而低于135的风险小，这是从动态的收缩压来看的。
    那么我们再看，那种隐性高血压的病人，隐性高血压的概念是什么呢，就是他的收缩血压动态血压增高，但是它的真实血压下降，这样的患者更容易出现颈动脉的斑块，说明了这个病人，所以在一些有器官损害的患者，他的血压正常，应该做个动态血压监测，看是不是隐性高血压。
    那么还有临晨高血压，临晨血压增高，更容易出现中风和心肌梗死。中风的发生是在这个时间，所以对临晨高血压，我们也应该高度重视，通过什么来鉴别呢，通过真实血压是看不到，一般通过动态血压监测。鉴于这样一种特殊的血压形态，我们应该注意，临床的药物应该如何考虑，临床加药物有六类药物，有两种治疗方式，固定复方制剂，我们看看不同的药物作用在什么样的动力学指标上，我们发现作为利尿剂和CCB，主要通过减少血浆容量，通过（）主要作用在心脏，使心率变慢，而作为ACER，他作为在大动脉的狭窄，和小动脉的下方面，改动了血管的阻力。
    除此以外，我们还可以看到，作为ACERB，他除了可以作为血液动血机制，还因为这两类药可以抑制RAS系统，减少变性反应，也可以减少变感反应，对内皮的保护。而血压有不同的组分，我们可以看到，收缩压增高，输入压降低，这些患者往往脉压增加，脉压增加有什么样的关系呢，平均压增高。而脉压的增高。是以老年人可能有更多的脉压的增加，他动脉的降低，而年轻人有新排量的增加，和外周阻力的增加的特点，不同的部位的血压水平也不一样的，这是一个脉波图我们可以看到，它的大动脉中心动脉，以及它的红动脉，以及它的桡动脉，以及它的骨动脉，都是明显不同的，时间也体现了不同动脉硬化的时候，会临床出现不同的血压特点。而高血压它本身是一个血管疾病，这是一个正常血管，在高血压的作用下，这种血管的结构发生了改变，那么它的内经变小，平滑肌增值，造成组织的缺血，这种组织的缺血引起心肌梗死，和肾脏功能不全。
    我们再看，在那些收缩压增高，和脉压增大的病人，不同的药物它作用在什么样的环节更好呢。治疗前治疗后，我们可以看到，治疗前它的收缩压幅度是这样的，治疗以后，作为CCB可以明显的改善收缩压，说明CCB在改善高压方面具有重要的作用，在改善脉压作用也具有它的特点，作为利尿剂也是这样的。所以不同的药物它可能对于动脉结构的改变不完全一样。
    我们再看到，作为CCB这类药物，ACER，ARB，他修带的血压，他改善程度是三个加号，两个加号，CCB利尿剂，对于红动脉这个血压的下降明显，那么对于中心动脉，主动脉这个环节我们可以看到，CCB是非常好的，它的主要机制是扩张外中血管。那么在降低中心动脉压方面不如其他的药物，利尿剂和CCB相似，它的作用机制是不完全一样的。
    我们再看，这是一个正常的血管，这是一个高血压的血管，高血压的血管有一个B强的明显增加，它发现了异常的改变，作为CCB，ARB，能够明显的改善这个比例，改善程度比较好，但是作为（）阻断剂，他这种改善程度不好，所以都是降压药，都是对血管的保护和改善程度，并不完全一样。这一点，也提示了不同的药物，可能有不同的作用和方法。对于主动脉增强指数，增量压的改变，不同的药物也是不完全一样的。对于主动脉增强压物的下降，作为（）是增高的，没有下降。所以药物对于器官的保护的不同地方也不完全一样。我们看一下，这是（）的研究，他是看红动脉的压力，红动脉的压力，用（）进行比较的话，没有差别，它的差别只有0.7个毫米贡柱，这个差别仅仅是1.6，它的脉压的差别不是很大，只有0.9，所以从红动脉来看，两者看不到一个特别的差别。但是我们再看，作为（）看到的中性动脉压的下降，这是一个红动脉，可以看到，红动脉下降只有0.9个毫米汞柱。可以下降将近3个毫米汞柱，这是中心动脉的脉压。我们再看另外一个。我们再看收缩血压，收缩血压红动脉来测定，两个药物基本没有差别。但是中心动脉压中的收缩压作为CCB，明显优于什么了，下降了将近4.3个毫米汞柱，说明了改善动脉对于红动脉看不出来，他改善的是中心动脉压。这个可能带来更好的病人的获益。从血压下降的差值来看，能够下降3，这个微笑的血压差别的，可以使中风事件，心衰事件都可以得到明显的降低，说明降低血压是非常重要的，差别大一点和小一点，存在的差别是不一样的。产生这个原因是什么，不同治疗方案可以对临晨血压和24小时血压存在差别的，有的药物对凌晨血压和24小时血压控制的比较好，有的药物只能控制白天的血压，对夜间的血压控制不好。不同的治疗方案对中新大动脉的收缩压降低幅度是有差别的。这也说明了，可能CCB临床用处更多，CCB的临床应用地位又是如何呢，我们看一下不同的药物。它的优势表现在哪几个方面，第一，它对那种收缩期高血压最有效，它比较了，在这些收缩期高血压的患者，使用ACEA，使用利尿剂，最后CCB效果最好，对这种病人采用CCB疗效最好。第二点，我们知道，作为长效的CCB，它可以使这种容量的依赖性高血压得到改善，对高容量不和。
    作为英国的高血压指南，他也提出了，在老年的高血压患者中，首先使用CCB，或者利尿剂，当CCB和利尿剂，不能很好的降压的时候，他们可以互换，或者合并。ACER，提出在老年人CCB是一个首选的药物，同时我们还可以看到，他不受酒精摄入的影响。这是一个病人，他用了（）这种CCB，同时还用了一种我们叫消炎痛，我们看到，用了两个药以后，他的血压下降没有差别，但是如果这个病人，用ACER，再用消炎痛的时候，这个血压下降存在问题，有可能血压下降不太好，说明的CCB，如果跟消炎痛这一类的同时应用，可能获得一个很好的结果。但是如果跟ACE联用，可能ACER的疗效就不是太好，他对糖代谢和脂代谢都是非常好的。也体现了他这样的一种特点。
    同时作为欧洲指南提倡老年人单纯收缩期好高度血压患者，颈动脉硬的高血压患者，都可以使用CCB，他的适应症是比较广泛的。作为CCB，它的半衰期在不同的药物中是不一样的。
    临床上获益这就是CCB，跟ARB进行对比的一个研究，这个研究观察六年，是高危的高血压患者中看到的，也可以得到，CCB在整体治疗疗效上，跟利尿剂联合以后。也得出了一个很好的血压下降的特点。
    我们如何认识利尿剂和阻滞剂在高血压中的应该，属于不同的药物，对有代谢综合症和没有代谢综合症的问题，2005年ESH公布，我们发现，无论利尿剂，黄色的，还是红色的ACCB，还绿色我们的叫ACER，这三种药物在整体事件下降方面，对心血管的的降低都是一样的，说明在代谢异常和不代谢异常的病人，都可以使事件下降。都说明这个特点，作为利尿剂出现的问题是什么，他似乎增加的糖尿病的新发的风险。就提出一个问题，作为利尿剂，他是否会增加新发糖尿病的风险，在什么情况容易发生呢，是大剂量，还是常规剂量还是小剂量。大剂量利尿剂会出现什么现象，会出现血浆容量的下降，心排血量降低，容量下降以后，肾血流下降，也会击活肾素，而出现高尿酸血症。这就是大剂量利尿剂可能会产生的一些问题，小剂量利尿剂是否会产生呢，小剂量利尿剂单独降压有效剂产生一些问题，但是他不影响血浆容量，在这个情况下。同时代谢的影响小，所以小剂量利尿剂临床上应该是相对安全的。
    所以我们看，（）这样一种药物，它的缓释片，就是一种小剂量的单独的利尿剂，可以单独用于高血压治疗，他有双重作用，我们社会常用的就是（），现在我们常用的就是。他的双重作用一个是扩血管，这个扩血管的机制是什么，他通过对血管壁的击活，这是第一点，可以扩张血管，同时他可以部分的假通道击活，使细胞内的钙离子浓度降低，部分的击活动，使钙的通道发生了改变，这样的情况不影响糖代谢，不增加胰岛素抵抗。低剂量的利尿剂很少半生低血钾，所以新发糖尿病的发生就少多了。
    他的不良反应，就是他低血钾的反应是什么呢。那么低剂量的利尿剂我们常常合并用其他的降压药联合应用。作为（）阻断剂如何分析呢，我们知道在高血压治疗存在的风波，这个风波来源于2005年的一个分析，他提出这个增加脑卒中的风险。介于这样的情况，我们如何看待阻断剂在临床降压的地位呢，首先在一些高血压病人中，有交感的击活，特别是一些初发的高血压患者，我们可以看到肌肉交感的兴奋性，在正常人，在高血压病人，肯定高血压人是增高的。在高血压早期，有高交感击活的时候，往往出现交感的兴奋性增加，当交感性高血压增加的时候，导致机体的防御反应下降。会出现交感性增加，这种受体击活以后，会引起心脏的（）兴奋，当心脏的（）兴奋，就会心率增快，收缩压上升，以及缺血发生，这样会增加心血管疾病和猝死发生的风险。
    心率增快与胰岛素有直接的关系，他表现为心率增快，心率增快引起受体兴奋，他会使低纤维的收缩增加，使胰岛素抵抗增加。我们再看，可以使血管的收缩增加，营养供应下降，使肌肉对葡萄糖适体下降，产生胰岛素抵抗下降。
    对于心率衰竭的患者，他有糖尿病，这种风险是增加的，我们如果用了（）阻断剂，跟安平对比，可以明显降低这种心衰患者的死亡率，住院率。也说明在这样一种病人采用（）阻断剂和不用（）阻断剂治疗是不一样的。
    第三是否存在逆甲肝活性，这三个问题是差异性的。我们临床上应该选择的是轻脂性高一点，心脏选择性高一点，无逆交感活性的。哪些高血压患者，应该考虑阻断剂的应用呢，第一心率快的，第二有冠心病，心肌梗死的高血压患者，第三冠心病，糖尿病的患者，临床证据证实可以获益的。这时候使用阻断剂都是可以获益的。第三个问题就是，降压药物是否可能有不同的器官保护特点呢。临床实验提示，CCB具有较好的抗动脉硬化效果，ACEI，ARB具有较好的改善胰岛素抵抗和肾脏保护作用，心脏保护作用在不同的药物循证证据是不一样的。五是我们看，新脑血管级别，相关的重要因素，包括高血压，血管炎症反应，胰岛素抵抗，和糖尿病，和心血管疾病，这个环节的重要的因素是什么呢，就是高敏C反应蛋白。和内皮功能不良。作为ACEI，CCB，都可以改善内皮功能，所以这两个药物本身改善内皮功能对高血压患者，可能存在一个很大得好处。
    作为CCB，他抗动脉硬化效果，和优于利尿剂的，因为国际的（）实验证实，当CCB和利尿剂相比，两者血压治疗五年，降压完全相同，降到一致，在这个情况下，CCB延缓了颈动脉中层内膜厚度的增加。
    说明降低血压一致，但是一种药物优于另外一种抗动脉硬化效果。他和ACEI相比又如何呢，跟这个相比，都能使颈动脉中层内膜厚度降低，但是CCB优于ACEI，在心脏上也看到这些现象，这些患者都是冠心病，在两年的治疗中，一组用安慰剂，一组使用（），一组使用（）。我们看到在安慰剂中，两年明显使这种斑块进展，而作为（）延缓了。也提示了CCB在抗动脉硬化效果中，不仅仅表现在他的颈动脉上，也要表现在他的心脏上，也提出了这样一个特点。对于那些ACEI没有糖尿病，有肾病的患者，又如何呢，这时候比较的是（）的ACER，可以看到在随访36个月中，他的事件率降低。
    他们的两者血压下降是完全一样的。因为他的血压都是正常的时候，一样的的，在正常一样的情况下，蛋白尿的排出在ACEI中，明显优于安慰剂组。
    那么我们再看，关于ACEI的问题，这种药物，它增加剂量可能会增加降压疗效，重要的是增加剂量以后，它会明显的减少它的什么，减少它的蛋白尿的排出，也提出了他对肾脏的保护中，ACEI是一个重要的药物。
    我们再看作为（）研究是一个高血压病的研究，一组使用的是（），一组使用的是（），看到（）的降压药优于（）。说明了ACEI和ARB这种药物，有减少糖尿病发生的危险。
    在高血压病人中他蛋白的尿的排出，在正常血压和高血压组是同样有效的，说明了作为ARB这类药物，它降低蛋白药是不依赖于血压下降的。但是这些器官保护作用的特点的药物，都是应该在充分降压的基础上实现的，如果这个患者血压还是在140或者150低压在90以上，你就强调这个药物的器官保护作用，那是达不到的因为我们看，所有的临床实验，他的血压都是低于140、90的，作为HOPE研究，他的血压都是在140、90以下，在这样一个情况下，他才得到这种器官的保护作用，所以对于一个高血压患者首先是降压，在降压的时候才能体现他的器官保护作用，在降压相同的时候，不同的药物有不同的特点，我们看作为中国高血压患者，他的患病率，2000年已经达到了18.8，他的患病人数已经达到了1.6亿，而伴随着高血压的发病，他的糖代谢异常已经有2600万，说明我们国家的控制情况和患病情况是非常之差的。我们再看，我们的控制率北方只有7.9，南方是10.7，平均的控制率是6.16。而我们国家的高血压患者，他用药治疗的只有69.2，还有很多的患者他不治疗，在这些病人中要注意，达标率只有多少，6.82，为什么达标率这么低呢，我们看，单药治疗是80.2％，假如这些单药治疗能够再联合用药它的达标率就可以增加，对于那些高位的高血压患者，我们强调什么，我们强调联合用药，联合用药才能使他达标，而一个药仅仅使40％到50％的患者血压能够达标，所以我们更强调是联合用药，我们从FEVER研究中也看到这样的现象，是我们国家进行的研究，他的收缩血压在和利尿剂相比，他的收缩血压下降了4个毫米汞柱。在这爱一个降低血压的之下，他的中风的风险明显降低，心脏事件明显降低，说明的联合用药要比单药好，而联合用药血压下降只有4个毫米汞柱，国际的研究HOT研究也提示了，CCB加ACER，联合治疗以后，血压可以进一步达标，对那些糖尿病患者的病人，获益会更大，他的风险，如果低压达到的80以下，他的风险可以降低48％，也提示这样一种可能。作为国际的另外一个事件，他是CCB加上ACEI，这是一个优化组合的药方，在这样一个比较中，优化组合血压进一步降低了2.7，低压降低了1.9，在轻度血压下降的过程中，我们可以看到，主要中点和次要中点都是有利于什么呢，血压降的低的一组。作为美国高血压指南，他提出积极有效的降压治疗，是可以减少心脑血管事件发生的，这种事件的发生，可以使中风事件下降45％，使心肌梗死下降25％，这些都是在降压达标的获益，我们临床在高压用药中，既要考虑他单独用药的合理性。
    因此作为临床上我们应该知道，高血压患者降压达标作为第一目标，不论有高血压的心率损害的病人，，如果有特殊性强制性的时候，应该优先考虑这种药物，哪些药物有强制适应症呢，我们比较不同的药物，在不同的药物中，他有特殊必须用的，比如说作为（）阻断剂，作为英国指南，他不见义勇于一线降压药。
    对有冠心病高位的因素，有唐鸟别，慢性肾病的患者，我们强制用，因为这种治疗可以降低死亡。
    临床上对于有特殊疾病的患者，要用特殊的药物，是必须使用的。首先作为高血压患者，应当全面的评估血压的状态，刚才我们已经提到了，除了血压以外，应该做动态血压监测。要进行危险因素的分析，这样的话，应该把降低血压作为第一位的，第二点，降低心脑血管的适应的关键是什么，充分的达标治疗，要达标治疗，就要考虑联合用药的问题，第三不同的降压药物，对周围动脉压，以及中新动脉压的影响是不一样的。器官的保护作用也可能产生不同，但必须这些作用应该在充分降压的基础上来实现，最后要看到，高血压患者的高位的患者，应该需要一个优化的合理联合治疗，优化的厨房合理的配合，循证医学证据给我们提供了这些证据，但是临床上，我们还应该根据个体病人的情况，来进行联合。因为个体病人是复杂的，循证医学是常规的，所以我想临床上在治疗上也很多的问题需要探讨，需要每个专家来共同讨论这样一个问题，如何更好的个体化治疗。谢谢大家。

里面（）太多,能否整理后重新发一份!