我院1例临床药师会诊记录

临床药师临床病例讨论、会诊记录
日期：2011-1-31   时间：16:00   病区：CCU   临床药师：曹国文 曹斌
病人姓名：陆XX        病案号：298167        床号：A0747
性别：女        年龄：84        药物过敏史或其他特殊情况：否认药物过敏史
目前诊断：1．冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁后壁心肌梗死
2．高血压病3级（极高危）
3．肺部感染
病史、用药史概要及问诊情况：
患者系老年女性，既往有高血压病史20年，因“头晕、胸闷伴恶心呕吐12小时”入院，入院后急诊PCI示：右冠闭塞，给予开通血管后植入支架一枚。术后给予冠心病二级预防治疗，01-06胸片提示右侧肺炎；01-07痰培养示：表皮葡萄球菌；患者术后一直有胸闷、气喘发作，查体双肺可及明显哮鸣音，给予拜复乐、舒普深抗感染并甲强龙、氨茶碱解痉平喘治疗，但患者症状未有明显缓解，1-14胸部CT示1.两肺炎症2.两侧胸腔及右侧叶间裂积液伴两下肺部分压迫性不张；1-18日换用斯沃抗感染治疗，1-20日痰涂片提示酵母样孢子，于1-23加用大扶康抗真菌治疗；血液(2011-01-24):白细胞计数:8.4×10^9/L、红细胞计数:3.18×10^12/L、血红蛋白:102g/L、血小板计数:30×10^9/L、中性粒细胞比率:92.7%;血清(2011-01-24):尿素:19.4mmol/L、钠:131.5mmol/L、总二氧化碳:40.0mmol/L，血液(2011-01-30)：白细胞计数:4.3×10^9/L、红细胞计数：2.83×10^12/L、血红蛋白：88g/L、血小板计数：18×10^9/L、中性粒细胞比率：87.1%;血液(2011-01-31)：白细胞计数:5.3×10^9/L、红细胞计数：2.83×10^12/L、血红蛋白：90g/L、血小板计数：7×10^9/L、中性粒细胞比率：91.2%。于01-30停用斯沃，换用泰能抗感染治疗，患者目前仍有气喘发作。
主要医疗或药学问题：1．感染未能有效控制，且可能合并真菌感染，反复气喘发作
2．血小板进行性下降，存在致命出血或DIC可能
3．痰液引流不畅
药学会诊/讨论意见：1.药师认为患者目前感染明确，现选用泰能属于超广谱抗生素，基本能将常见CAP及HAP病原菌覆盖，但肺部感染真菌感染未能明确，前期“MRSA+”并无明确临床意义，但患者长期使用广谱抗生素，加上长期卧床、营养不良、免疫力低下，真菌感染可能。现使用大扶康有一段时间，大扶康仅针对念珠菌效果较好，目前肺部感染症状并未得到有效控制，药师建议经验性选用针对“非念珠菌”（如毛球菌、曲霉菌）卡泊芬净抗真菌治疗，且卡泊芬净较伏立康唑肝肾毒性小，但由此产生的费用事宜应与家属做进一步沟通。
2.患者血小板从19号开始呈现进行性下降，由于患者前期使用克赛，药师认为可能与肝素诱导的HIT关系密切，HIT一般出现在使用肝素后5-14天，同时与利奈唑胺（国内外已有较多报道提示利奈唑胺与继发性血小板减少症有关）的应用也有关系，药师建议停用肝素与利奈唑胺，可选用磺达肝素，此药可选择性的抑制凝血因子Xa，且不与血小板FP4位点结合，不会引起血小板减少症。应密切观察血小板情况，同时值得注意的是不宜输注全血或血小板。
3.药师建议停用维可莱及雾吸祛痰药，此患者为高龄女性，且长期卧床，雾化吸入一段时间后肺部体征并未得到改善，反而感染症状加重，药师认为，问题一：雾吸药物是否能达到肺部毛细血管同时被吸收并产生作用，问题二：老年患者长期卧床，雾吸导致水蒸气进入肺部机率增加，既容易产生肺水肿，同时给肺部细菌真菌提供了良好的生长环境，故药师建议加强祛痰选用沐舒坦静脉推注可减少液体入量减轻心脏负荷减少对心功能的影响。
4.药师建议停用阿斯美（强力安喘通），患者目前咳痰情况较差，选用强力止咳药使痰液更难排除；同时，患者目前心律较快，阿斯美为复方制剂，其中含有β受体兴奋剂加速心律，药师认为用药不妥。
5.患者目前血小板仅7×10*9/L，根据报道血小板小于20×10*9/L就有皮下出血的极大风险，有进展性或无症状的血栓形成风险，药师建议选用卡络磺钠防止皮下及渗透性出血，卡络磺纳能降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力，更重要的是其对凝血因子无作用，故对于CAG-PCI（冠脉造影-支架植入）术后患者可放心使用。
6.药师建议将静脉营养改为肠内营养，其一：可减少液体入量减轻心功能负担，其二：对于年龄偏高、长期卧床、进食困难、长期使用抗生素的患者应在保证胃肠功能的前提下尽量使用肠内营养，提高患者自身抵抗力及免疫力。
遗留问题及解决方式/随访情况：1．稳定患者生命体征。2．患者目前肺部感染应得到有效控制，努力找到病原菌并选用合适抗菌及抗真菌药物。3．密切观察患者血常规血小板情况并防止进行性下降而产生致命出血或DIC医疗问题。
记录人：曹斌

看着临床医师会诊时认可的眼神，我们临床药师心里其实还是挺开心的
分享给大家，共同提高，共同进步！

受益匪浅，看来得重新出发了

向你们学习。

学习了，应该全论坛置顶。呵呵！
在医生有问题时能想到你，的确是很不错的感觉。

强，学习学习，这是我们学习的榜样！

回复 1# 第六种味道

很厉害，佩服，学习，加油！

很厉害，佩服，学习，加油！

学习学习，谢谢。

很厉害的会诊
学习了
谢谢楼主提供资料

不过也提个小建议
尽量不要使用商品名了