思考：从合理用药方法路径量化标准看宪兵式处方点评

关键字： 合理用药 方法 路径 量化 标准
摘　要： 从挑剔“合理”用药之说看处方点评方式，合理用药没有准确定义，没有统一标准，没有统一方法，没有统一模式，没有计量指标，没有检验尺度，总之，“合理”二字无法衡量——为什么？个体化用药、误诊误治、用药新进展、同病异治、异病同治...。药师应该从处方分析的滞后性关注如何对不合理用药进行实时和有效干预——药物警戒与干预，认真审方才能够减少宪兵式点评！！


     有谁见过：合理用药什么模样？
　　 但凡论及“合理”时总会引出一番争质，一曰：“合理”，一谓：“不合理”，拉锯论战无休无止，此时，人们总会陷入对“合理”标准的争论之中。 究竟什么是“合理”？“合理”有无标准？

有曰：“合理”二字既普通又一般，既不高深也不难理解，实属平常百姓口头禅，如“合情合理”，“合理”既不能量化，也不能定性，是一个不太容易表达清楚的综合概括词语，它与严谨、科学似乎不搭界，这样一个词语为什么要与“用药”二字连在一起？

又曰：“为什么只有‘用药’”这一医学行为要带上‘合理’这顶‘桂冠’”？而其他医学行为则不带？譬如说：诊断、手术、治疗、护理.......等等。难道：其他医学行为已经合理？或者是其他医学行为不用合理？还是只有用药需要合理？

三曰：一定要说合理用药吗？在未发明合理用药概念之前，我们的用药都不合理吗？说合理就合理得了吗？合理用药与否与说合理用药概念与否有因果关系吗？

对于专业人员来说，由于改革开放，由于吆喝“国际接轨”，对于国际泊来品，我们惯于乐于全盘接受，也不管不顾我们是否能够消化、是否符合国情。结果我们被感染了，我们移花接木，只可惜这朵国际奇葩怎么也不肯在中国药学大地上绽放。合理用药概念被引进20余年了，我们没有看到我们希望看到的结果。合理用药如此，临床药学如此，临床药理学也是如此。

我们都是药学专业人员，中国药学界发生和正在发生着什么，难道我们不清楚吗？近30年来，与医学发展相比，药学学术界理论、技术、方法、应用落后很多，由于经济杠杆的作用使得药学界的声誉一落千丈，药剂科主任纷纷落马，临床药学、合理用药出现了历史的倒退。可能有人要问：这些有关系吗？..... 你去各大医院看一看，医生处方以回扣多少为原则，有人以合理用药为原则？药剂科人员的第一线是生存线既生命线，经济决定上层建筑，如此一来，还有人愿意干合理用药吗？临床药学在药学界内部有生存空间吗？

此时此刻，不是跃马扬鞭的时刻，我们应该静思、反思这种现象。对于科学来说，尤其是科学，我们更应该本着事实求是的态度去寻找事物的本源。就象种试验田一样，20年时间不短吧，应该有收获了吧！我们有收获吗？我们收获了什么？与我们的预期有多大的差别？接下来我们应该怎么办？ 差点忘了问：我们种试验田了吗？WHO？WHERE？WHAT？

不知道国外对合理用药的理解是怎样的，而且说来也神奇，在我国合理与用药连在一起之后就发生了奇迹般的变化，就成了科学用药代名词，这样一来“合理用药”成为“用药”的理想状态，人们尽量不断地把它描绘成一个完美的理想状态， 就象一个人领呼“万岁”，则一群人呼应一样，于似乎国内药学界山呼“合理用药”。 一时间，合理用药成了时髦之词，一些人有意无意甩出“我们在搞合理用药”，以显身份；小医院也以为大医院真的有合理用药的“神灯”，不时想来擦一擦，派人进修、听课，总想一睹灯神的真面目，“合理用药什么模样”？许多人“学成”之后回去别人这样问。任却怎么也说不出个所以然来。

这样就让人不明白了，提出合理用药概念的人，只给了一个虚拟世界，却又没有教人如何去构建这个世界，也没给一个梯子如何到达那个世界。有谁见过合理用药？？？

“合理用药”这一概念引入医院药学有三十余年，但“合理”用药的标准是什么？如何用药才算“合理”？

不管原本“合理用药”的概念是怎样的，宣传合理用药概念的人给人一种误导：合理用药是完美无缺的。我猜想是否一些人为了证明自己理论水平高深并领先而对其添枝加叶，不断修饰，把合理用药解释的美伦美幻。使得它本来生于凡间，却不能在凡间生存，结果把个“合理用药”弄的仙山琼阁似的，可望不可及。时间一长，人们便失去了好奇心，也失去了热情和信心。我在想，合理二字并不完美，合理用药也不会完美无缺。学术、学说总是在不断进步，说不定以后又出现一个新的“#=#=用药”。总不至于一个“合理用药”统治世世代代吧！

我认为，引进和宣传合理用药的前辈是好意，但是他们忘了做一件事情，那就是为合理用药在国内种一块试验田，让后辈们看看，体验一番。于前者相比，后者显得更为重要，或者说后者之难，非前辈而不能胜任。现在人们对合理用药的理解，就像盲人摸象，摸着什么就是什么，摸着什么就说什么，支离破碎。这样一来，一条概念，多个版本，多种层次，多种解释，惟独没有一个结论，合理用药什么模样？作　者： <俞真> 　

处方点评工作是一项很重要的工作，已经引起各地卫生部门和医疗机构的重视。许多地方也明确了处方点评的规定与要求，但毕竟是一项新工作，在实施过程中，还会遇到很多问题，应该引起足够的重视。对于处方点评工作认真负责，保证措施到位，效果显著，才能促进处方点评工作的顺利进行——注意这是临床药学家与技术官僚观点 。但——
按照1987年WHO提出合理用药的标准：一般所指的合理用药只是相对的，当今比较公认的合理用药是应包含安全、有效、经济与适当这4个基本要素。 如经济与适当要掌握有实际困难，也是医生与药师经常争论的问题，安全、有效也有时效性，在市场经济条件下，想系统学习也有困难，由于药学资源方面障碍使的药师、医生的知识老化，但基层的不合理用药又是触目惊心的。
“我认为‘合理用药、临床药学、临床药理’都程度不同地‘病了’。临床药学近30年来一病不起，合理用药更是病入膏肓。我不明白临床药学、合理用药问题一大堆，为什么一些人却视而不见，围在那里唱赞歌，高谈阔论：合理用药是什么？……什么叫合理用药？……喋喋不休。 试问有谁能够从理论到实践给大家一个完整的临床药学、合理用药体系并有一个规范的标准的试验田，能够让徒儿们依葫芦画瓢，免得儿孙们在黑暗中摸索。前辈们应该反省、反省，找一下结症所在，或者请人会诊。我想大概一些宣讲临床药学、合理用药的人实际是不做任何具体工作的人，他们从理论到理论，从书本到书本，把他们各自依据自身对合理用药的理解加以诠释，然后反绉给后人。以为给药学界指出一条光明大道，可我们看到的却是毕加索的抽象派”。此外，很多药学人员逢学术会必讲“临床药学”，可是“只听楼梯响，不见人下来”，药师和患者的距离还是很远很远。这一点就连药学人士也不否认。武汉大学人民医院的于星在《“临床药学现象”之断想》一文中，就将我们的临床药学时代自嘲为“口号药学时代”：“临床药学从来都没有占据过主体地位，充其量不过是一碟‘爽口’的小菜。”“临床药师就像一盘‘特色菜’，只是‘主人’在‘宴请宾客’时才端上桌供人欣赏。”
上述说法我是不完全赞成的，这样的文字看起来会觉得“扎眼”。21世纪的药师已不再仅仅是药品供应者和调剂者，我们的工作正在从保障供应型向技术服务型转变。如何不要只是让临床药学停留在论文上或者学术交流中，日常工作中何不对患者多说几句、多问几声？亲切体贴的药学服务、用药咨询在哪儿呢？的确，值得我们思考！
处方点评与用药安全之间的风险关系是什么？只有意识到风险,才能有效地降低和消除风险。 在风险管理上，主要有四种策略，分别是：提高专业技术能力，发展质量保证体系，明确对执业责任的正确理解，通过契约或保险降低风险。在临床查房中，一旦发现不合理用药就及时进行点评，这种宪兵式的临床药师有风险，与指导医生用药没区别。药师在参与临床药学服务过程中面临着来自各个方面的风险，能否有效规避风险，是与医院以及药师个人密切相关的事。——处方点评存在的风险小，但病人已经使用，风险已经发生，风险大 ，请专家点评指导是我们经常说的语言，“药师对医生临床用药的指导”专家说是误区，现在又要药师点评处方，在中国语言中“点评指导”经常组合在一起，药师实际工作如何去区别“点评”与“指导”。——还是认真做好处方审查吧！！
谁去定期监控本单位处方存在的问题？谁去管理好临床医师的这支笔？应该是谁给处方权谁管好医师的这支笔。
药师处方点评与用药指导有什么异同?
回顾式处方点评是过去时，药师认真审方才能够减少宪兵式处方点评所发现的问题，处方点评问题多的医院说明没认真贯彻落实和执行好有关制度——工作质量差，必须高度重视处方前置审查在安全用药中的作用!!
从挑剔“合理”用药之说看处方点评方式，不希望在出现“口号药学时代”了：
药师应该从处方分析的滞后性，关注进行实时和有效处方前置审查干预——药物警戒与干预，认真审方才能够减少宪兵式处方点评所发现的问题！！

[ 本帖最后由 反冲力 于 2008-4-27  18:47 编辑 ]

合理用药是一种理想状态，也就是说短期或者长期都不可能做到的。
处方点评是项实际的工作，如果说与合理用药有什么关系的话也就是为合理用药提供原始的统计数据。

经验主义者说存在就是合理，
本本主义者说理想才是合理，
实际工作者会怎么说合理用药却没有人会关心！
是理论脱离了实际，还是人们太过理想化？

个人观点：处方点评只是从处方书写来做到医疗文书的规范化，提供临床用药原始统计资料，而不能赋于其本身所不能承受的任务。
在国内理想化的人们总是指望出台某一项什么新政就能解决所有问题，说高了叫做理想主义，说白了叫做幼稚！

合理用药我国提了这么多年，可以说寸功末建，却被人视着救世神丹，为什么？是功利？是浮躁？非也是现实！
现实在中国没有人愿意创新，没有人敢于创新！那只有人云亦云而不知所云了。
药学理论的严重滞后，是药学研究人员之错吗？君不见国内所有的理论（除了政治理论）都严重滞后吗！！！！

留给药学人员的只有一样了，良心！！！凡事做之凭良心！！
多么无奈的现实！！！

做人难，做讲真话的人更难
做人难，人难做，难做人！这似乎可以道出我们新一代人们的心声，虽然做人很难，但说实在的，要做一个敢讲真话的人不是更难吗？
当然，讲真话也很容易，但真话不等于真理，真话也分有意义，无意义。比如说，我们会说我们“早上九点起床”、“吃饱了不饿”。这是真话吗？这是真话，可这样的真话有什么意义吗？没有，这样的真话说了等于没说，此时，我们倒可以引用巴金老爷子对真话所下的定义：“应该指敢于冒着压力，说出事实的真相，以有利于人民，有利于国家，有利于受苦受难的民众。”这才是真话，“国家兴亡，匹夫有责！”此时的你何时又有过讲真话的冲动了吗？
　　做人难，做讲真话的人更难！讲真话，还需要讲真话的温床，可此时的我们有这样温床了吗？环境决定人，在我们生活的周围又何曾不是这么一个样子，勾心斗角，唯恐天下不乱！此时不要说讲真话了，只要不要在背后胡编乱造就是好事，真话，又何以谈起呢？
　　只要有时间的时候，我们都应该做下来好好的检讨一下自己，只要每一个人，在每一天都说上一句有意义的真话，那么，我们所生活的环境将多一份温馨，而我们所生活的这个社会也将多一份和谐！
　　昨天的你讲真话了吗？今天的你讲真话了吗？明天的你想过讲真话了吗？一切还得向前看，过去只代表人生的一种经历，而不应成为一种负担。所以，忘记过去吧，大胆地说出我们心中每一句有意义的真话，你可以做得到吗？

原帖由 红枸杞 于 2008-4-27  11:08 发表 宪兵式处方点评既是社会需要，也是学科发展的途径
宪兵式处方点评可以对目前近似疯狂的视经济利益为先的少数医务人员起到遏制作用通过回顾性处方点评,对一些典型不合理用药处方和病历的责任人给以严惩可以起到杀一儆百的作用，因此说宪兵式处方点评也是一种社会需要。当然,药学人员可以经常做一些调查研究掌握本单位乃至本地区甚至全国的合理用药状况,适时进行处方点评,宣传合理用药知识和法规,不断提高医务人员合理用药的意识,更为重要的是作为一门学科,医院药学的发展离不开药学人员主动思考,学有所长.除了结合形势进行处方点评宣传合理用药,还要专心于自身的发展,在工作中发现问题后要不断总结,深入思考,通过大量的或者典型的资料总结，积极参与学术交流,真正把自己的工作作为一门科学去认识、去研究，这样无论对自己还是对工作都才能有更大的收获。所以，处方点评对于临床药学人员来说，不应该为点评而点评，要在点评中有所发现有所提高，这才能对临床药学的学科发展有所积累，起到一种积极的推动作用。

http://www.clinphar.cn/viewthread.php?tid=6945&pid=29420&page=1&extra=#pid29420
一、用药必须安全，用药风险管理原则: 1强调事前管理——合理用药培训教育、处方审查...。 2数量化依据以衡量用药风险程度——回顾性调查。3预设最坏的情境——用药风险应急管理。4弹性化调整用药风险——协商参与用药。5用药风险模拟评估——处方点评。
处方点评问题多，说明医院药师、医生没认真贯彻落实和执行好有关制度，或水平或工作质量差，事前管理是风险防范的重要组成部分，也是安全用药的具体体现。
药师必须高度重视处方前置审查在安全用药中的作用，保证处方审查的工作质量，管理由事中走向事前，审查处方同样能够事前发现问题，起到封堵源头事前管理的有效作用。
应切实把事前与事后、动态与静态、直接与间接处方审查分析有机统一起来。
二、处方点评是一门软科学：
处方点评是以处方为对象，采用一定的方法，并通过一定的途径来研究处方用药的结构、功能、发生、发展规律的软学科就是社会药学或药事管理学，它所研究的范围包括处方用药现象的各个方面，从宏观的经济系统、处方制度，到各个具体层面机构及管理者、药师、医生的行为关系等。人是社会的动物，社会药学或药事管理学其实也可以说是人与人的关系学，人与社会的关系学，人与药品的关系，这些都是无法用科学的手段来解释的。难道人与人之间的关系好坏，是用仪器检测的么，是用实验方法来证明的么，答案是否定的。世人常说，人与人之间没有无缘无故的爱，也不会有无缘无故的恨，这些爱和恨什么时候是用科学测量和检定的呢？众所周知，科学验证必须具备以下几个条件：1.能够重复，而且能不断重复；2.可以检测，用仪器来检测 3.具有可操作性。而处方点评显然不具备这三项条件。已经使用的药品在处方点评也不能用科学的仪器去检测，病人之间的个体化用药不具备可重复性，因此，处方点评的对象有时间和空间的局限。科学是实验的科学，而处方点评是无从实验的，没有人也没有那一个药师能对点评的处方用药进行实验。
处方点评无论从研究对象，还是研究方法，与科学都有着本质上的区别。没有任何一台科学仪器能对处方点评的内容进行检测。科学的表述方式是以公式、公理　定理的形式，而处方点评是错综复杂的，其规律既不是公式，更不是公理、定理。
处方点评冠以科学，不过是想搭上科学这班飞速行驰的列车，借以抬高社会药学或药事管理学的档次。科学成为了真理，先进，文明的化身。也正是因为这一错误的思想，导致了科学对各学科领域的恶意入侵，肆意篡改，使科学无限做大，成为一切知识的代称。尤其令人担忧的是，科学本身并不具备生存价值观，它无所谓是非判断，让它去统领众学科，其后果就是让社会走向迷茫。

[ 本帖最后由 反冲力 于 2008-4-27  12:38 编辑 ]

是个我极感兴趣的话题!~因为每天都做的工作---处方点评!~每次点评中困惑颇多,争议很大!~合理还是不合理真的不好轻易下结论!~例如:上感的病人,用VC银翘片,清感九味丸这两个药,是重复用药吗?评价中总有类似的不同意见

在现实生活中，当人们遇到意见不一致的时候，总是“公说公有理，婆说婆有理”，相互不能理解，不能妥协，以致于争得面红耳赤，不可开交。
也有些人，由于不能客观、辩证地看待问题，经常深陷在“公平与不公平”，“合理与不合理”的矛盾纠纷中不能自拔，以致于夜不能寐，寝食难安。
凡夫子在他的专著《心经与智慧》（中国文史出版社）中，对“合理与不合理”问题做了如下归纳，转摘过来，希望能对大家有所启发。
从自己角度看合理，从别人角度看不合理；
从局部角度看合理，从全局角度看不合理；
从私心角度看合理，从奉献角度看不合理；
从个人角度看合理，从大众角度看不合理；
从眼前利益看合理，从长远利益看不合理；
从狭隘角度看合理，从宽宏角度看不合理；
从宏观角度看合理，从微观角度看不合理；
从人间角度看合理，从宇宙角度看不合理；
从真理角度看合理，从情理角度看不合理；
从感性角度看合理，从理性角度看不合理；
从悟人角度看合理，从悟己角度看不合理；
从急切角度看合理，从等待角度看不合理；
从纵容角度看合理，从治理角度看不合理；
从人为角度看合理，从自然角度看不合理；
从原则角度看合理，从灵活角度看不合理；
从政策角度看合理，从策略角度看不合理；
从教条角度看合理，从辩证角度看不合理。
从以上文字不难看出，世上一切事物都有正反两个方面，由于角度不同结论也有所不同，处理时都有一个原则性和灵活性的问题。只要你尺度掌握的好，能够辩证地认识问题，你就能把事物处理得好，否则就会出现矛盾和纠纷。
想明白了这一点，你的许多烦恼和焦虑就会烟消云散，不复存在了。

有了说真话的氛围，很多问题就会迎刃而解，很多伪问题就会不攻自破。人们回过头来看--呵呵，原来许多事情并不像原先想的那么复杂！

引用：处方点评对于临床药学人员来说，不应该为点评而点评，要在点评中有所发现有所提高，这才能对临床药学的学科发展有所积累，起到一种积极的推动作用。
    我希望处方点评不是一种形式，不是作为完成任务、完成工作才去做的。希望处方点评能够给医生、药师带来实际的价值。

当一种氛围形成的时候,可能就有适当的合理."氛围"啥时能形成????

"药剂科人员的第一线是生存线既生命线"多么帖切的感概.................................