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肾盂造影检查知情同意书
患者姓名 性别 年龄 出生日期
放射科号 科室 病床号 病历号/门诊号
肾盂造影检查介绍
经静脉注入含碘造影剂后，造影剂经血液循环从肾脏分泌及排泄，通过观察造影剂在肾盂肾盏、输尿管及膀胱内显示的形态，帮助发现其内占位性病变和了解尿路梗阻扩张情况，明确病变的范围及程度。一般情况下，肾盂造影检查是安全的。
肾盂造影检查潜在风险和对策
医生告知我肾盂造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我肾盂造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解肾盂造影检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
7） 肾盂造影检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：
①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
8） 肾盂造影经静脉注射造影剂，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
9） 除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
3、我理解既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止行肾盂造影检查。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现肾盂造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解肾盂造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为肾盂造影检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。
8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，肾盂造影检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
 我的医生已经告知我将要进行的肾盂造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于肾盂造影检查的相关问题。
 我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
 我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
 我理解在检查完成后应补交造影相关费用。
 我并未得到肾盂造影检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的肾盂造影检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日 |
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楼主: wenxixi
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