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侵权责任法和严重药品不良反应的告知义务

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  • TA的每日心情

    2020-3-4 16:45
  • wenxixi 发表于 2010-9-27 21:25:04 | 显示全部楼层 |阅读模式
    临床药师网(linyao.net)免责声明
    禁止发布任何可能侵犯版权的内容,否则将承担由此产生的全部侵权后果;提倡文明上网,净化网络环境!抵制低俗不良违法有害信息。
    群友么,大家好!请教一下,侵权责任法和ADR监测工作的关系:
    1、侵权责任法对"因对这个药的不良反应不了解,给予了不合适使用该药的患者使用的不规范用药,而致医疗事故”如何界定?
    2、侵权责任法中提到“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意”,那药品本身可能引起的严重不良反应有告知义务么?是不是也要取得书面同意?
    谢谢各位高手指点!
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007

    该用户从未签到

    反冲力 发表于 2010-9-28 06:29:59 | 显示全部楼层
    本帖最后由 反冲力 于 2010-9-28  06:40 编辑

    有针对性的发药交代——副作用的识别与处置http://www.clinphar.cn/viewthread.php?tid=64832&extra=
    可以在相关知情同意书注明“我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命”。
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007

    该用户从未签到

    反冲力 发表于 2010-9-28 06:43:24 | 显示全部楼层
    甲基强的松龙冲击治疗知情同意书
    患者姓名        性别        年龄        病历号
    疾病介绍和治疗建议
    医生已告知我患有                                ,需要进行甲基强的松龙冲击治疗。

        甲基强地松龙冲击是目前治疗重症系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一,是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。根据病情,选择性给与甲基强的松龙200mg, 500mg或1000mg,一般静脉给药3天。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查,以评判激素冲击治疗的疗效及副作用。

    手术潜在风险和对策
    医生告知我如下甲基强地松龙冲击治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
    1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策:
    1)        我理解我出现感染的机率和风险可能增加,如:结核、病毒、细菌、霉菌感染。
    2)        我理解我可能出现血糖、血脂异常,如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
    3)        我理解我可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。
    4)        我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
    5)        我理解我可能出现反酸、烧心,严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
    6)        我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。
    7)        我理解我可能出现继发性精神改变(兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等)。
    8)        我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。
    9)        我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。
    10)        我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。
    11)        我理解如果我年龄较大,患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病,以上这些风险可能会加大,或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
    2. 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱,可能影响治疗效果。

    特殊风险或主要高危因素
    我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
                                                                                  
                                                                                  
                                                                                  

    一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
    患者知情选择
            我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
            我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
            我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
            我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

    患者签名                          签名日期         年         月         日
    如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
    患者授权亲属签名        与患者关系          签名日期       年    月      日
    医生陈述
    我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

    医生签名                          签名日期         年         月         日
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007

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    反冲力 发表于 2010-9-28 06:44:02 | 显示全部楼层
    免疫抑制剂治疗知情同意书
    患者姓名        性别        年龄        病历号
    疾病介绍和治疗建议
    医生已告知我患有                  疾病,需要使用免疫抑制剂                治疗。

    免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应,减轻组织损伤,控制病情发展,是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物,可用于多种自身免疫疾病的治疗。
    治疗潜在风险和对策
    医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
    1.我理解此治疗过程可能发生的风险:
    a)        我理解我可能出现骨髓抑制:白细胞减少、血小板减少或贫血。
    b)        我理解我可能出现胃肠道刺激症状:恶心、呕吐、厌食等以及肝功能异常等。
    c)        我理解我可能出现机体免疫功能抑制,增加感染的机会。
    d)        我理解我可能有较小的机率出现皮疹等过敏反应。
    e)        我理解我可能有较小的机率出现出血性膀胱炎、性腺抑制和周围神经炎等。
    f)        我理解长期大量使用可能增加恶性肿瘤的风险。
    g)        我理解部分患者治疗效果不佳。

    特殊风险或主要高危因素
    我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
                                                                                  
                                                                                  
                                                                                  

    一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
    患者知情选择
            我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
            我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
            我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
            我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

    患者签名                          签名日期         年         月         日
    如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
    患者授权亲属签名       与患者关系           签名日期       年    月      日
    医生陈述
    我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

    医生签名                          签名日期         年         月         日
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    反冲力 发表于 2010-9-28 06:44:33 | 显示全部楼层
    生物制剂治疗知情同意书
    患者姓名        性别        年龄        病历号
    疾病介绍和治疗建议
    医生已告知我患有                  疾病,需要使用生物制剂                治疗。

    生物制剂通过抑制炎症因子,阻断机体免疫反应,达到减轻组织损伤,控制病情发展的作用,是目前被证明为对病情严重或病程长的难治性自身免疫病有较好治疗效果的药物。
    治疗潜在风险和对策
    医生告知我如下生物制剂治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
    1.我理解此治疗过程可能发生的风险:
    a)        我理解我可能出现注射部位局部反应,包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等。
    b)        我理解我可能出现全身性过敏反应:包括皮疹、颜面肿胀、喉部不适、咳嗽,有较小的机率出现血压下降、呼吸困难等。
    c)        我理解此治疗可能导致机体免疫功能抑制,部分患者感染的发生率增加。
    d)        我理解此治疗可能导致充血性心衰加重。
    e)        我理解此治疗可能导致恶心、呕吐、厌食等胃肠道刺激症状、肝功能异常等。
    f)        我理解我可能有较小的机率出现血细胞减少、头痛、眩晕等症状。
    g)        我理解此治疗是否增加恶性肿瘤的风险目前尚不明确。
    h)        我理解此治疗对部分患者效果不佳。
       
    特殊风险或主要高危因素
    我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
                                                                                  
                                                                                  
                                                                                  

    一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
    患者知情选择
            我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
            我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
            我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
            我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

    患者签名                          签名日期         年         月         日
    如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
    患者授权亲属签名           与患者关系        签名日期       年    月      日
    医生陈述
    我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

    医生签名                           签名日期         年         月         日
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007

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    反冲力 发表于 2010-9-28 06:45:49 | 显示全部楼层
    抗结核治疗知情同意书
    患者姓名        性别        年龄        病历号
    疾病介绍和治疗建议
    医生已告知我患有            ,需要进行                     治疗。

    结核病在我国是常见病、多发病,表现多种多样,错综复杂,一旦临床有结核感染的证据,或临床高度怀疑结核时,应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗,否则会贻误病情,失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽,表现极不典型,有无其他疾病证据,结核并不能除外时,可采取试验性抗痨治疗。
    治疗潜在风险和对策
    医生告知我化疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
    1.我理解任何治疗都存在风险。
    2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
    3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:
    1)        胃肠道刺激;
    2)        肝、肾功能损害;
    3)        血细胞减少;
    4)        精神兴奋;
    5)        步态不稳;
    6)        麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛;
    7)        视神经炎、视力模糊、视力减退;
    8)        过敏反应;
    9)        头痛;
    10)        发热;
    11)        呼吸困难;
    12)        肌肉疼痛;
    13)        皮疹;
    14)        周围神经炎
    15)        除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项,如                                         
                                                                               
    特殊风险或主要高危因素
    我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
                                                                                  
                                                                                  
                                                                                  

    一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
    患者知情选择
            我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
            我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。
            我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
            我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
            我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
    患者签名                          签名日期         年         月         日
    如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
    患者授权亲属签名           与患者关系        签名日期       年    月      日
    医生陈述
    我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

    医生签名                           签名日期         年         月         日
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007

    该用户从未签到

    反冲力 发表于 2010-9-28 06:46:49 | 显示全部楼层
    急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
    患者姓名        性别        年龄        病历号
    疾病介绍和治疗建议
    医生已告知我患有急性脑梗塞,需要在        麻醉下进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。

    随着我国社会人口老龄化的加剧,脑血管病的病人越来越多,全国大约有550万例,其中有四分之三是缺血性脑血管病,即脑梗塞等。静脉溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进行的针对性治疗,有望使阻塞血管再通,进而达到挽救缺血脑组织而减少致残率及挽救生命等目的。
    国内的资料认为,颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为3~6小时,椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12~24小时,如果病人表现为进展型脑梗塞,则时间窗还可适当延长。较之全身用药的静脉溶栓,DSA动脉导管溶栓为局部用药接触溶栓,所需药物剂量小,出血副作用少,疗效更显著。
    美国一些大型的医疗中心,组建院前和院内卒中快速抢救系统,溶栓治疗的比例由2%提高到了10%以上。美国心脏学会的目标是:2003年之前全国至少有20%急性脑梗塞患者在发病3小时内到达医院并接受超早期溶栓治疗。国家"九五"攻关项目:急性脑梗死早期溶栓治疗的多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。发病6小时内静脉溶栓有效,用药剂量一般为100~150万IU尿激酶,r-tPA按0.6mg/Kg剂量给药,出血等副作用较多。动脉溶栓用药剂量一般75万IU尿激酶,血管再通率高,出血副作用少。只要病例选择合适,溶栓及时(在时间窗内),溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗塞的特效疗法。
    治疗潜在风险和对策
    医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
    1.我理解任何麻醉都存在风险。
    2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
    3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:
    急性脑梗塞的静脉溶栓治疗是具有风险性的,也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶r-tPA静脉溶栓的最大危险是脑内出血转变,造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:
    1)        全身出血不止(包括消化道出血、全身皮下出血);
    2)        药物过敏;
    3)        转成脑出血;
    4)        脑水肿加重,脑疝;
    5)        溶栓后病情加重死亡;
    6)        溶栓后再次发生脑梗塞;
    7)        溶栓无效,病情继续进展;
    8)        增加医疗费用,尿激酶或r-tPA的价格比较昂贵。
    4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
    5.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。

    特殊风险或主要高危因素
    我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
                                                                                  
                                                                                  
                                                                                  

    一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
    患者知情选择
            我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
            我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
            我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
            我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
            我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

    患者签名                           签名日期         年         月         日
    如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
    患者授权亲属签名         与患者关系          签名日期       年    月      日
    医生陈述
    我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

    医生签名                           签名日期         年         月         日
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    反冲力 发表于 2010-9-28 06:47:15 | 显示全部楼层
    脑血管造影(DSA)知情同意书
    患者姓名        性别        年龄        病历号
    疾病介绍和治疗建议
    医生已告知我的       血管可能患有动脉硬化,狭窄,闭塞或动脉瘤,需要在        麻醉下进行                                
                                               手术。
    脑血管病患者中一部分存在血管畸形、动脉瘤或者其他的血管异常;针对血管狭窄、闭塞、血管再通、溃疡形成以及颅内和颅外大、小动脉夹层的诊断以及血管狭窄示侧枝循环的分析,血管造影仍是不可取代的;对于可能需要介入治疗的患者血管造影可以评价其血管病变程度知道下一步治疗。
    因为导管血管造影费用高,需要专门的导管技术,而且具有0.5%~3%的栓塞性卒中的危险,所以一般对出血或梗死病人的病因评价只做一次。对于栓塞的诊断,血管造影在发作后几小时内就应该进行,因为血栓颗粒可能破碎,从而改变受累血管的影像,从原来的闭塞变成狭窄或正常的空腔,这些改变当然取决于拖延的时间。当怀疑大动脉粥样硬化性狭窄时,在血管造影之前进行中央视网膜动脉压检测或者多普勒超声检查,有助于灵活选用血管造影的检测部位,并且能够使血管造影集中在认为是主要的受累区域。导管血管造影是颅内动脉瘤和动静脉畸形术前评价的主要方法,尤其是需要考虑导管介入治疗时。
    动脉狭窄可以利用血管成形术来进行治疗。这种方法是通过导管把一个血管内球囊放在狭窄的位置,然后使气囊膨胀从而扩充血管,血管成形术最多是用于颅外血管的动脉粥样硬化性疾病。有时还要再放入金属丝网模支架使管腔开放。血管成形术也可用于扩张由于蛛网膜下腔出血引起痉挛的血管。也可以应用血管内技术来完成异常血管和动脉瘤造成的血管闭塞。动静脉畸形和瘘管都可以通过导入线圈(柔软的金属螺线可导致局部的栓塞)使供血血管闭合,而动静脉畸形的病灶可以用一种快速安放的聚合胶来进行闭合。对于动脉瘤如果由于解剖或位置或病人身体状况等原因无法进行手术的话,也可以通过导管将线圈(有时候是气囊)放入动脉瘤来进行治疗。对于无法控制的鼻出血和术后的颈部、副鼻窦和颅底区出血也可以进行紧急的动脉闭合术。
    治疗潜在风险和对策
    医生告知我如下脑血管造影(DSA)可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
    1.我理解任何麻醉都存在风险。
    2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
    3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:
    1)        过敏反应(包括造影剂和麻醉剂)。
    2)        严重心律失常,甚至危及生命(如:室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等)。
    3)        感染(包括局部和全身)。
    4)        急性心肌梗死。
    5)        急性心衰、休克。
    6)        颅内出血(包括动脉或静脉大出血)及穿刺局部血肿。
    7)        血栓栓塞(由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞)。
    8)        导管断裂、打结。
    9)        血管造影未发现病变,可能需要择期再次检查。
    10)        手术引起腹膜后血肿,可能危及生命。
    11)        穿刺不成功。
    12)        手术中血管痉挛。
    13)        手术引起动脉夹层或血管破裂。
    14)        放射线可能造成损伤。
    15)        手术过程中形成假动脉瘤。
    16)        部分材料是自费的。
    4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
    5.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
       
    特殊风险或主要的高危因素
    我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
                                                                                  
                                                                                  

    一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
    患者知情选择
            我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
            我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
            我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
            我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
            我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

    患者签名                           签名日期         年         月         日
    如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
    患者授权亲属签名           与患者关系        签名日期       年    月      日
    医生陈述
    我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

    医生签名                           签名日期         年         月         日
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    反冲力 发表于 2010-9-28 06:48:53 | 显示全部楼层
    抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书
    患者姓名        性别        年龄        病历号
    疾病介绍和治疗建议
    该患儿患有                          ,拟进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗。

    治疗潜在风险和对策
    医生告知我如下进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。
    1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
    2.我理解在治疗过程中,可能发生的风险:
    (1)        寒战、发热、心跳加速、呕吐、呼吸困难、过敏性休克等全身性反应;
    (2)        输液处局部疼痛及末梢血栓性静脉炎的局部反应;
    (3)        血清病(发热、瘙痒、皮疹伴有关节痛,肾脏损伤等);
    (4)        白细胞、血小板下降,导致严重的出血和感染,危及生命;
    (5)        因免疫过度抑制发生罕见恶性病(特别是淋巴细胞增生症);
    (6)        该药物价格昂贵,使用后可能无效,晚期也可能出现夜间阵发性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性髓性白血病等克隆性疾病;
    (7)        除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如______________________________________________________
    ________________________________________________________________________                                                _________________。

    特殊风险或主要高危因素
    我理解根据患儿个人的病情,可能出现以下并发症或风险:
                                                                                  
                                                                                  
                                                                                  

    一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
    患者知情选择
            我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
            我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整。
            我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。
            我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。
            我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
           
    患者签名                           签名日期         年         月         日
    如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
    患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日
    医生陈述
    我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

    医生签名                           签名日期         年         月         日
    临床药师网,伴你一起成长!微信公众号:clinphar2007

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    反冲力 发表于 2010-9-28 06:50:54 | 显示全部楼层
    131碘核素治疗知情同意书
    患者姓名        性别        年龄        病历号
    治疗介绍和建议
    医生已告知我患有甲状腺机能亢进症,需要进行131碘核素治疗。
    131碘治疗甲状腺功能亢进症的原理是基于甲状腺对碘具有高度选择性摄取功能,利用放射性131碘衰变过程中发射出核射线的电离辐射生物效应可抑制或破坏病变甲状腺组织,使甲状腺功能亢进症缓解或痊愈。131碘治疗具有治愈率高,副作用小,复发率低的优点。临床资料表明,治疗后患者中的白血病和甲状腺恶性肿瘤的发病率与总体人群比较无增加,也不会影响生育和遗传。
    治疗潜在风险和对策
    医生告知我如下131碘核素治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
    1.        我理解131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退,其发生率为10%-20%,与我对射线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关,目前尚无有效的预防措施。发生甲减后需给予甲状腺素替代治疗。
    2.        我理解绝大多数患者经131碘治疗后甲亢症状和体征得以控制或改善,甲状腺大小恢复正常,突眼减轻或痊愈,但有少数患者治疗效果不明显,需进行重复治疗。由于个体差异和疾病变化等诸多因素的影响,极少数患者经131碘治疗后可能出现突眼没有变化或一过性加重现象。
    3.        我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
    4.        我理解由于放射性破坏甲状腺,使大量甲状腺激素大量入血,治疗后早期可出现症状的一过性加重,极少数患者在甲亢病程进展中已有心功能不全及肝功能损害等情况时有可能出现甲亢危象(表现为高热、脉快、烦躁、大汗等),多见于甲亢治疗后1~2周,需立即到医院进行处理。

    特殊风险或主要高危因素
    我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
                                                                                  
                                                                                  
                                                                                  

    一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
    患者知情选择
            我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
            我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。
            我理解我的治疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
            我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

    患者签名                                 签名日期                           
    如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
    患者授权亲属签名           与患者关系          签名日期                  

    医生陈述
    医生已经告知患者将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

    医生签名                                    签名日期
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