免疫抑制剂的肝脏损害

一、 免疫抑制剂

　　免疫抑制剂研究的历史已经有80余年。但是，现代免疫抑制剂的药理学研究始于1959年，Schwart和Dameshek研究证明巯嘌呤(6-mercaptopurine,6MP)可抑制抗体的产生，并延长家兔同种移植皮肤的存活时间。1966年Calne报道硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)对犬的移植肾具有较6MP更高的治疗指数。

　　免疫抑制剂的第二个发展时期是抗淋巴细胞血清(antilyphocytic serum,ALS)的研究，虽然近10 年来先后发展了多种抗细胞CD抗原或T细胞受体的单克隆抗体，其中5种已在临床试用，几乎未发现有肝脏毒性，但在临床应用的价值尚需进一步研究。

　　免疫抑制剂药理学研究的第三个时期为环孢素(cyclosporin A,CsA)的问世，环孢素是Sandimmune于1969年从真菌(Tolypocladium infltum gams)的代谢产物中分离所得。1976年，Borel首次报道了环孢素的免疫抑制作用。Canle及Kostakis先后研究环孢素对动物器官移植的疗效，并于1978年起将其用于临床预防排异反应，获得满意疗效。尽管环孢素的骨髓毒性作用相对较小，但其频发的肝肾毒性是限制其应用的一个因素。随后出现的新药还有他克莫司(tacrolimus)，此药是从放线菌代谢产物中提取的大环内酯类化合物，能够抑制淋巴细胞的合成。还有西罗莫司(sirolimus)及来氟米特(leflunomide)，都有各自的作用特点，均在临床积极进行研究。
　(二)免疫抑制剂的临床应用

　　1.器官移植的应用

　　近年来移植外科的进展很快，这在很大程度上依赖于免疫抑制剂的进展，所以免疫抑制剂引起的各种不良反应，包括肝脏损害的发生率很高。

　　诱导免疫抑制(induction immunosuppression)这一概念是为了使临床医生尽可能早地使病人进入免疫抑制状态，因为在移植后的2周内，移植物常受到最大攻击，为了防止急性排异反应常需迅速诱导适当的免疫抑制。
应用免疫抑制剂治疗自身免疫性疾病时应注意：免疫抑制剂对初次免疫应答一般较再次免疫应答更加敏感；

　　多数免疫抑制剂的选择性不高，经常影响机体的正常免疫应答，长期应用会降低机体的抗感染能力，从而诱发感染；

　　许多免疫抑制剂在接近毒性剂量时才能产生免疫抑制作用，所以在临床应用时应系统研究疗程、给药途径和剂量，并要密切观察病人的症状、体征变化；

　　单一用药或联合用药的目的是为了获得最大疗效和减少不良反应。


　　二、免疫抑制剂引起肝脏损害的机制临床特点和病理


　　短期免疫抑制维持治疗方案是为了防止在移植后90天内发生的同种异体移植排异反应，一般采用环孢素每天6～10mg/kg，分两次给药。此剂量宜根据血药浓度的监测而调整，一般应维持血药浓度在175～350μg/L(用放射免疫法或HPLC方法测定)。另一种方法是当病人的环孢素血药浓度不能达到所需的水平时，加用AZA。强的松及环孢素的联合用药是基于两者有协同作用，大多数方案为甲基强的松龙250～1000mg/天，可迅速抑制细胞活性及阻止抑制组织的损伤，在手术后期糖皮质激素的剂量迅速自200mg/天减至20-30mg/天，接着在手术后30～90天内进一步减至15mg/天。短期免疫抑制维持治疗的目的是为了防止急性排异反应。

　　抗急性排异反应多数情况下采用大剂量注射甲基强的松龙的方案，目的是希望很快达到较高的血药浓度，及早改善症状，如发热、移植物肿胀及触痛等。如果在移植手术后的最初30天内甲基强的松龙的剂量超过7g，则可明显抑制病人的非特异性免疫防御机制，诱发各种严重的全身性感染，从而成为一个致死的危险因素。如果病人对糖皮质激素的反应不佳，则考虑应用抗淋巴细胞制剂，多数认为OKT3单克隆抗体的疗效优于抗淋巴细胞血清。

　　长期免疫抑制维持治疗的方案有较大差异，有的单用环孢素，有的采用环孢素加泼尼松，环孢素加硫唑嘌呤及硫唑嘌呤加泼尼松等，但这些方案尚缺乏完全随机的严格比较。一般认为当移植物适应宿主的组织后剂量即可减少。

　　2.治疗自身免疫性疾病

　　自身免疫性疾病本质上有两个阶段，首先是免疫调节失控，造成错误的“自我识别”，然后为产生自身抗体及组织损伤。自身免疫性疾病一般可以分为两类：一类是自限性的，不需特殊治疗；另一类是永久性的，来源于免疫调节失控。虽然目前对自身免疫性疾病的发病机制已进行了很多的研究，但治疗的进展却不能令人满意。
(一)免疫抑制剂引起肝脏损害

　　与通常药物性肝细胞损害的机制一样，免疫抑制剂在肝脏内经过细胞色素P450的作用，代谢转化为一些毒性产物如亲电子基、自由基和氧基，这些毒性产物与大分子物质共价结合造成脂质过氧化，破坏细胞膜的完整性和细胞膜的Ca2+-ATP酶系统，使细胞内外环境Ca2+的稳定状态平衡被破坏，最终造成肝细胞的死亡。对于环孢素的肝脏毒性的研究也表明，有报道大剂量的环孢素可以增加肝细胞内活性氧的代谢压力以及增加肝细胞内Ca2+的含量，最终导致肝细胞的损伤，但是详细的作用机制还不甚清楚。药物性肝内淤胆的机制比较复杂，目前还没有得到准确的解释。

　　特别需要强调的是，环孢素的肝脏毒性作用具有明显的时相性和剂量相关性，与血药浓度密切相关。一般说来，环孢素引起的肝细胞损害并不严重，减量或者停药大多都可以很快得到缓解。有趣的是有报道小剂量的环孢素以及他克莫司(FK506)都有肝脏保护作用，对四氯化碳引起的肝脏损害有明显保护作用。以上结果表明环孢素的肝脏毒性是比较有限的，单纯由于环孢素引起的肝脏毒性是比较轻微的，减量或者停药并应用一般的保肝治疗药物以后肝功能很快就可以恢复，很少引起严重的后果。

　　硫唑嘌呤引起的肝脏损害还具有一些特殊性，可引起肝窦周围纤维化、静脉血管亚阻塞性损伤和肝内胆小管再生性增生等，会导致门脉高压，有学者甚至认为应用硫唑嘌呤是器官移植术后慢性病毒性肝炎病人肝脏损害加重的启动因子。临床实践中也发现，病毒性肝炎的病人常因为应用硫唑嘌呤诱发比较严重的肝脏损害，而且停药后肝脏病变并不停止，呈进行性发展的趋势。作者认为，合并慢性病毒性肝炎的肾移植病人，宁可应用二联方案抗排异治疗，也不能冒险应用含有硫唑嘌呤的三联治疗方案。

　　(二)免疫抑制剂引起纤维淤胆性肝炎

　　由于免疫抑制剂引起的纤维淤胆性肝炎(fibrosing cholestatic hepatitis，FCH)是一种严重的肝脏功能严重损害，常诱发暴发性肝功衰竭。纤维淤胆性肝炎是一种新的临床病种，有独特的发病机制的病理特征，发生于各种原因引起的严重免疫抑制状态，特别是器官移植后大量使用免疫抑制剂的肝炎病毒感染者，临床经过凶险，病人多于发病后数月甚至数周内因为暴发性肝衰竭而迅速死亡。

　　1989年，O’Grady等发现，部分感染有乙型肝炎病毒(HBV)的原位肝移植病人，其体内有高度的HBV复制，可发生一种具有独特临床特征和肝脏病理组织学特征的疾病。其肝脏病理组织学主要改变为：①自门管区向肝窦周围延伸的纤维化条带，并包绕胆管上皮形成基板；②显著肝内淤胆；③肝细胞气球样变性伴细胞丢失；④可见大量的毛玻璃样肝细胞，胞浆内有大量病毒抗原(包括HBsAg)堆积；⑤仅有轻度混合性炎症反应。他们将这种疾病命名为纤维淤胆性肝炎。Lan等报道，血HBsAg阳性、原位肝移植手术本身成功的病人中，纤维淤胆性肝炎的发生率约24.1%。

　　现发现纤维淤胆性肝炎不仅可出现于因HBV相关性严重慢性肝病而接受原位肝移植手术的病人中，而且在下列情况也可出现：①原先系慢性HBV携带者，或仅有轻度慢性乙型肝炎的病人，在接受肝外器官移植如肾移植、骨髓移植并进行免疫抑制治疗后；②原无HBV感染，但在肾移植围手术期等过程中感染HBV并接受免疫抑制治疗者；③合并HBV感染的终末期艾滋病病人；④丙型肝炎病毒(HCV)感染者在接受肝移植、肾移植、心脏移植后，或在移植术围手术期等过程中新感染HCV者。概言之，感染有HBV或HCV的病人，在一切原因引起的严重免疫抑制状态下均有可能发生纤维淤胆性肝炎。

　　1.纤维淤胆性肝炎的发生机制

　　目前认为，严重的全身性免疫抑制是纤维淤胆性肝炎发生的必备前提条件。在此种情况下肝炎病毒被充分激活，高度复制和(或)过度表达病毒抗原和(或)病毒抗原分泌障碍，直接导致靶肝细胞病变及功能丧失，这是发生纤维淤胆性肝炎并继之导致肝功能衰竭的主要机制。糖皮质激素(强的松龙或甲基强的松龙)、硫唑嘌呤、环孢菌素A等免疫抑制剂主要是通过免疫抑制作用诱导纤维淤胆性肝炎的发生。此外，糖皮质激素可通过促进HBV抗原的表达而直接参与诱导纤维淤胆性肝炎，硫唑嘌呤的不良反应可能是某些病例纤维淤胆性肝炎形成的一个因素。

　　(1)HBV相关的纤维淤胆性肝炎的发生机制

　　这种纤维淤胆性肝炎的发病机制包括HBV和免疫抑制剂两个方面的问题。

　　HBV的作用

　　HBsAg和(或)HBcAg的直接致细胞病变作用。纤维淤胆性肝炎病人体内HBV复制增加的程度相差很大，不同的病人血清HBVDNA水平差别悬殊，可自99pg/m1～2.153×l06pg／ml不等，由于HBsAg和HBcAg表达及自肝细胞分泌能力的不同，因此血清中HBsAg和HBcAg在不同的病人其水平不同，有的很高，有的很低甚至测不出。然而，几乎所有HBV相关性纤维淤胆性肝炎均表明，病人病变肝细胞内有大量的HBsAg和(或)HBcAg堆积是一个共同特征，这一特征的是光镜下肝细胞呈毛玻璃样改变的直接原因。病变肝细胞多无HBeAg堆积。虽然某些普通慢性HBV感染者，特别是血清HBsAg滴度低而肝细胞内有高水平HBsAg表达的肝硬化病人也可见毛玻璃样改变，但在纤维淤胆性肝炎病变范围更广、更重。传统认为，HBV主要是通过免疫机制引起肝细胞炎性损伤，完整的HBV颗粒、HBsAg、HBcAg等并未显示明确的直接致肝细胞病变作用，可是纤维淤胆性肝炎病人肝组织缺乏明显的炎症细胞浸润和炎症反应，高度提示这种情况下HBV可能存在直接致肝细胞病变作用。病情严重程度与细胞内HBsAg的浓度密切正相关，说明肝细胞内过度增多的HBsAg可导致细胞过度膨胀并引起一系列损伤。HBV相关的纤维淤胆性肝炎病人，其病变肝细胞内胞浆和胞核中HBcAg贮积过多是一个普遍现象，前C基因突变可妨碍HBcAg的折叠和(或)使之不能分泌，导致HBcAg在肝细胞内持续增加(未必是复制和表达增强的结果)。

　　免疫抑制剂的作用

　　概括而言，免疫抑制剂中糖皮质激素与硫唑嘌呤有直接促进HBV表达的作用。体外研究证实，两者单独作用时HBV的表达分别增加2倍和4倍，与环孢素合用时HBV的表达可增加8倍；硫唑嘌呤还具有一些特殊的不良反应，可引起胆汁淤积、肝细胞周围纤维化、静脉血管亚阻塞性损伤和肝内小管再生性增生等，虽然并不常见，但对部分HBV或HCV相关性纤维淤胆性肝炎的某些病理改变的形成可能起一定作用。有学者认为应用硫唑嘌呤是器官移植术后慢性病毒性肝炎病人肝脏损害加重的启动因子。临床实践中也发现，许多病毒性肝炎的病人常因为应用硫唑嘌呤诱发比较严重的肝脏损害，而且停药后肝脏病变并不停止，呈进行性发展的趋势，所以一般认为肾移植术后的肝炎病毒感染者不应使用硫唑嘌呤治疗。虽然体外实验证实环孢素、他克莫司、霉酚酸酯等药物并不影响HBV的表达，但是在体内他们可以通过抑制免疫应答和炎症反应而有利于HBV复制、转录和表达，因而亦有可能会诱发纤维淤胆性肝炎。

　　(2)HCV相关的纤维淤胆性肝炎的发生机制

　　1996年Dickson首次报道HCV感染者原位肝移植后可发生纤维淤胆性肝炎。1997年又有慢性HCV感染者肾移植后亦可发生纤维淤胆性肝炎的报道。其主要发病机制与HBV相关性纤维淤胆性肝炎相似，即严重的全身性免疫抑制导致HCV复制和表达等过度活跃而直接对肝细胞产生损伤。目前尚缺乏HCV及其抗原可以直接导致肝细胞损伤的证据。同样，硫唑嘌呤的特殊不良反应可能在某些HCV相关性纤维淤胆性肝炎的形成过程中起一定作用。

　　3.纤维淤胆性肝炎的病理组织学特点

　　概括起来主要有如下几点：①肝纤维化；②肝内胆计淤积；③肝细胞气球样变性；④毛玻璃样肝细胞；⑤肝组织炎症轻微；⑥可有不同程度的碎屑样或桥样坏死，病变肝小叶内可有不同数量的嗜酸小体。一些区域可见局灶性静脉周围细胞丧失伴网硬蛋白(reticulin)塌陷。 HBV相关性纤维淤胆性肝炎病人普遍见肝细胞内HBsAg和(或)HBcAg超负荷，主要分布于气球样变性和毛玻璃样改变的肝细胞，严重者可超过2/3肝组织以上。有些病人肝细胞内可检出HDAg，多呈核型分布，偶在胞浆中见到，提示HBV／HDV重叠感染。少数病例还可见到巨细胞病毒(CMV)感染。关于HCV相关性纤维淤胆性肝炎，目前尚缺乏有关免疫组织化学资料。

　　4.纤维淤胆性肝炎的临床特点

　　(1)起病时间和病程

　　HBV感染相关的移植后纤维淤胆性肝炎，于术后1个月至数年均可发生。一旦发生纤维淤胆性肝炎，病人多在3～4个月内，甚至2～6周内因肝功能衰竭及相关严重并发症而死亡，也有临床治愈长期存活的报道。

　　(2)临床表现

　　与纤维淤胆性肝炎本身直接相关的表现主要有：进行性黄疽，黄疽可突然出现并进行性加重；肝区可有隐痛、胀痛，肝脏不同程度肿大；肝内淤胆严重者可有皮肤瘙痒、大便颜色变浅等；病人常感全身乏力、食欲不振。当病情快速进展至亚急性肝衰竭或FHF时，病人极度乏力，黄疽进一步加深，可出现皮肤瘀点、瘀斑和消化道出血等凝血功能障碍表现，可有不同程度的肝性脑病，可以出现肝肾综合征、水电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征、心血管系统功能障碍和感染(包括二重感染)等严重并发症。由于纤维淤胆性肝炎是在高度免疫抑制的状况下发生的，因此一旦合并细菌、真菌或其他病毒感染，常十分严重，不易控制。

　　(3)实验室检查

　　可见高胆红素血症，血清总胆红素水平可高达400μmol／L以上，血清直接胆红素水平相对较高。ALT和AST多轻至中度升高，鲜有显著或极度升高者。γ-GT、ALP常明显升高，尤其是GGT可高达640～4300IU／L。血清白蛋白水平明显降低。血浆凝血酶原时间显著延长。根据不同肝炎病毒感染，血清中一般可以检测出相应病毒学标志，如HBsAg、HBeAg、HBV DNA或抗HBc、HCV RNA等，其水平在不同的病人可以相差很大。

　　三、免疫抑制剂引起肝脏损害的诊断

　　免疫抑制剂引起肝脏损害的诊断，应注意以下关键问题：①有长期或大量应用免疫抑制剂的病史；②有肝脏损害的症状和体征，如进行性黄疸、乏力、纳减、恶心和呕吐等；③实验室检查：肝功能检查有血清总胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主(直接胆红素的比例可占90%以上)，血清ALT，AST仅轻至中度升高，而ALP、GGT显著升高；④除外其他原因引起的肝脏损害。

　　如果病人为肾或肝移植术后，原有慢性乙型或丙型肝炎病毒感染史，或原有慢性乙型或丙型肝炎病史，出现上述临床表现，而且病情特别严重，经一般治疗疗效不佳，病情进行性发展，应高度怀疑发生了纤维淤胆性肝炎。如果有条件和可能，进行肝脏穿刺活组织检查，观察有无门管区周围纤维化，肝内胆汁淤积，大量呈气球样变性和毛玻璃样改变的肝细胞，肝组织缺乏明显炎症或仅有轻度炎症细胞浸润，以明确是否为纤维淤胆性肝炎。若只符合一部分上述病理特征，应考虑系纤维淤胆性肝炎初期或不典型纤维淤胆性肝炎。进一步作免疫组织化学染色可明确病毒抗原表达程度和分布范围，并有助于判断是否存在混合感染。由于目前国内普遍进行肝脏穿刺活组织检查尚有困难，但是根据病史、症状、体征及实验室检查，高度怀疑为纤维淤胆性肝炎时，就应该拟诊并进行相应的有效治疗。

　　四、免疫抑制剂引起的肝脏损害的治疗

　　目前国外的有关器官移植手术后引起的纤维淤胆性肝炎的报道较多，国内的报道甚少。一般情况下对临床表现及实验室检查符合纤维淤胆性肝炎特征的病人的治疗方法可概括以下三个方面。

　　(一)停止或调整免疫抑制剂

　　尽快恢复机体的免疫状态是治疗纤维淤胆性肝炎的关键所在，但同时也要兼顾抗排异的治疗。对于三联(糖皮质激素、环孢素及环磷酰胺或磷唑嘌呤或他克莫司等)治疗的病人，首先应该停止应用显著降低机体细胞免疫功能并有可能引起肝脏损害的药物如环孢素、他克莫司等，如病情持续恶化，应该停用霉考酚酸，虽然糖皮质激素有引起HBV表面抗原升高的可能，但考虑到抗排异治疗的重要性，糖皮质激素仍然是抗排异治疗的第一线药物，而且临床实践也证明上述选择的正确性。合理调整免疫抑制剂的应用是件非常重要的工作，这需要临床医生极其认真、仔细，全面了解病人的全身情况，包括过去肝脏功能状况，过去的免疫抑制剂应用的种类、剂量、疗程、毒副反应情况，病人现在的免疫功能状况，根据各种免疫抑制剂的不同特点合理调配，选择一种最佳的组合，以达到既可以有效的抑制排异反应，又能够使其肝脏毒性损害降低到最低限度。

　　一般而言，环孢素的肝脏毒性作用是剂量相关性的，故应定期检测环孢素的血药浓度，使平时环孢素的用量严格控制在最佳血药浓度范围之内，以减少可能的肝肾毒性。

　　他克莫司是1984年日本大阪的Fujisawa制药公司从一株土壤真菌(Streptomyces tsukubaensis)的培养基中分离到的一种大环内酯类的抗生素，经研究发现其有极强的免疫抑制作用，其剂量为环孢素的1%时就能明显抑制小鼠和人的混合淋巴细胞反应及细胞毒性细胞的活性；在1mg/kg的剂量下就能明显抑制小鼠对绵羊红细胞的溶血空斑形成反应；10mg/kg时即可抑制移植物抗宿主病(GVHD)，仅为相同效应时环孢素剂量的10%。他克莫司的毒性反应与环孢素相仿，能够引起肾功能的损害，改变糖代谢，有神经系统毒性，易于发生感染及恶性肿瘤。与环孢素相比，环孢素具有的多毛症及牙龈增生，在他克莫司应用病例未有发现。他克莫司的不良反应还有头痛、失眠、震颤、麻刺感、肌肉痛、皮肤瘙痒、乏力、对光敏感和胃肠道反应等。有关肝脏的毒性作用文献中鲜有报道，但作者在临床工作中曾经遇到数例因为应用他克莫司而引起的严重肝脏损害，分析病情后发现，因为在实验室中曾经报道他克莫司具有一定的保护肝细胞的作用，所以有的临床医生就认为该药在肝功能不全时亦能按照原剂量使用，由于剂量的因素，导致病人的肝功能损害加重，出现严重的肝功能衰竭，最终导致死亡。后来了解到这一情况，将平时所用的他克莫司剂量调整到较小的范围，并定时检测其血药浓度，当发生肝脏功能损害时不用该药，这样由于他克莫司引起的肝功能衰竭的发生比例降低到几乎未再出现。

　　霉考酚酸是一种半合成的乙基吗啉酯，能影响嘌呤类的生物合成途径，特异性地抑制肌苷单磷酸盐脱氢酶，因而耗竭了鸟嘌呤及脱氧鸟嘌呤核苷。因为T细胞及B细胞较其他细胞更依赖于嘌呤类的全合成途径，所以该药对T细胞和B细胞有选择性的抗增殖作用。因为霉考酚酸其总体毒性较小，没有环孢素和他克莫司的严重肾毒性，也少见肝脏毒性，已在临床逐渐显示其地位。但霉考酚酸的骨髓抑制作用较环孢素及他克莫司要严重得多，故在临床应用时应充分考虑到这一问题。在其他药物引起的肝脏毒性导致不能继续应用上述药物时，应该调换应用霉考酚酸。

　　(二)抗病毒治疗

　　应该根据感染的病毒，选取相应的抗病毒药物，进行强有力的抗病毒治疗。HBV感染可以应用拉米呋定、更昔洛韦和磷甲酸钠等。文献报道，用于治疗纤维淤胆性肝炎的主要是拉米呋定和更昔洛韦，有着良好的治疗效果，但是多为个案报道，还需要大量的临床观察对上述药物的疗效进行验证。由于HCV不具有逆转录酶和逆转录过程，因此尚未见有用上述药物尝试治疗HCV所致纤维淤胆性肝炎的报道，有人曾经应用α-干扰素治疗，取得良好的临床效果，但是应用α-干扰素治疗引起急性排异的报道更多，所以并不建议使用α-干扰素治疗。即使万不得已要使用α-干扰素治疗，也应非常慎重，在应用过程中严密观察病情变化，如有变化应及时停用。氧化苦参碱(苦参素)对于HBV和HCV都有一定的抑制作用。此外氧化苦参碱还有保护肝细胞功能，防治肝纤维化，调节细胞免疫功能的作用，有人报道氧化苦参碱还有一定的抑制移植物排异的作用，所以应用于免疫抑制剂引起的肝脏损害及器官移植术后的纤维淤胆性肝炎的治疗非常安全，临床初步应用也有一定的疗效，但是还需要进一步严格的临床观察，以确定该药的确切疗效。

　　(三)支持治疗及控制并发症

　　对症治疗的方法很多，但主要是保护肝细胞防止进一步坏死促进肝细胞尽快新生。

　　免疫抑制剂引起的肝脏损害，尤其是纤维淤胆性肝炎，病人病情进展迅速，极易导致肝功能衰竭。由于肝功能衰竭时病人的病情本身就特别严重，容易出现各种严重的并发症，如肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血、严重感染，水电解质平衡紊乱、肝肺综合征等，均可能成为病人的致死原因。同时，由于既往的大量应用免疫抑制剂的因素，病人的免疫功能极度低下，经常会出现全身各部位的各种各样的病原体引起的感染。由于病人的细胞及体液免疫功能均遭受了严重的抑制，所以即使应用有效的抗感染药物，这些病人的感染也难以控制。因此支持治疗预防并发症的发生显得十分重要。

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