应对难治性糖尿病足溃疡

http://www.cmt.com.cn/article/080403/a080403c0501.htm
四川大学华西医院 冉兴无 王艳 黄显元     王椿 卢武胜 袁南兵 文晓蓉 陈卉娇 刘敏 余婷婷


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    　　糖尿病足是一种严重的糖尿病慢性并发症。据统计,约15%的糖尿病患者一生中至少发生一次足部溃疡;而足部溃疡是引起糖尿病患者致残、致死的重要原因,其截肢率在非外伤性截肢中占首位。
   
    病历摘要

    　　86岁男性,因“多饮、多食、消瘦1年余,左足溃烂1个月”入院。

    　　查体:双足拇趾外翻畸形,腱反射消失;左足背肿胀、皮温升高,足背外侧可见6 cm×7 cm溃疡,有较多脓性渗液及坏死组织,伴恶臭;双侧足背动脉及胫后动脉搏动不能扪及。双足触觉、痛觉轻度减退。

    　　检查:X线示左足第五跖骨头缺如,诸骨骨质疏松;彩色多普勒血管超声示左胫后动脉中膜弥漫性钙化,管腔内未见血流信号,左侧胫前动脉多节段狭窄;动脉造影示双侧股动脉、胫前动脉、胫后动脉多处节段性血管狭窄、闭塞,双侧足背动脉及左足底动脉未显影,足部动脉有侧支循环形成。

   

    入院诊断

    　　1. 2型糖尿病、糖尿病足(左足4级、右足0级)、糖尿病外周动脉病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病性白内障

    　　2. 陈旧性脑梗死

    　　3. 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿

   

    知识点1:糖尿病足的定义及评估

    　　WHO对糖尿病足的定义为:与糖尿病性神经损害和下肢远端外周血管病变相关的糖尿病足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。糖尿病外周动脉狭窄及周围神经损害是发生糖尿病足的主要原因。而足部畸形、外伤是糖尿病足的主要诱因。

    　　糖尿病足部溃疡包括神经性、缺血性及混合性,且多合并感染。相对于缺血性溃疡,神经性溃疡愈合率较高,治疗相对容易,但复发率同样较高。而缺血性溃疡,特别是合并严重感染时治疗难度大,截肢率、尤其是膝关节以上的高位截肢率较神经性溃疡高很多。因此,糖尿病足需从以下几方面进行评估。

    　　1.外周动脉病变(PAD)

    　　①病史:是否存在心脑血管病变、间歇性破行、夜间静息痛或坏疽;②查体:腘动脉、胫后动脉及足背动脉搏动,足部皮温和颜色;③踝臂指数(ABI)是外周动脉病变简单、可行且准确的筛查方法,ABI<0.9或≥1.3提示存在外周动脉狭窄、闭塞或动脉中层钙化,ABI<0.3的糖尿病足如不改善血供,溃疡不会愈合;④彩色多普勒血管超声能较准确定位及评价下肢动脉病变的严重程度;⑤血管造影是诊断金标准,造影同时可进行血管介入治疗;⑥CT血管造影(CTA)或磁共振血管成像(MRA)也可较准确评价下肢动脉病变,但有时会夸大病变程度。

    　　2.周围神经病变

    　　①病史:肢端麻木、皮肤针刺样疼痛等感觉减退、消失或感觉异常;②查体:肢体远端痛觉、温度觉、触觉及振动觉可呈对称性减退或消失;③神经电生理检测:周围感觉或运动神经传导速度有所变化。

    　　3.感染

    　　糖尿病足感染的病原菌多为革兰阳性球菌,特别是金葡菌;慢性伤口感染或已使用抗生素者,其病原菌可能是革兰阴性杆菌;对缺血或坏疽者还需考虑厌氧菌感染。因此,合并局部感染者应反复多次、特别是在首次使用抗生素前进行病原学检测,为合理选择抗生素提供依据。骨髓炎的诊断,可选择探针探骨(PBT)及骨培养等方法。

   

    知识点2:自体血小板凝胶治疗

    　　自1997年Whitman等将自体血小板凝胶(APG)用于口腔颌面外科治疗以来,APG已在口腔颌面外科、烧伤整形科和骨科等领域广泛应用。

    　　2004年有学者开始将APG用于糖尿病足溃疡的治疗,发现其疗效明显好于对照组。由于血液循环中血小板聚集,血小板α颗粒可释放多种生长因子,这些细胞因子通过间充质细胞的生长和细胞外基质的合成在组织重塑(上皮及新生血管形成)过程中起重要作用。

    　　APG可避免血源性传播疾病和排斥反应,但并非所有足部溃疡都适合APG治疗。通常,对糖尿病足难治性溃疡选择该治疗较为合适。在给予血小板凝胶前,需对产生溃疡的病因、病程、溃疡部位、大小、深度、是否合并局部水肿、感染、坏死组织及分泌物多少进行评价。同时,也需考虑患者的年龄和全身状况。当溃疡合并严重感染或存在蜂窝织炎、骨髓炎、局部血供不足时,不宜进行APG治疗。

    　　目前,可通过手工操作或全自动血小板分离机获得富血小板凝胶。治疗时,APG被均匀喷洒在溃疡面或被注入窦道,然后用密闭性敷料适当加压包扎,通常于72小时后更换敷料并对创面进行评估。

   

    策略解析

    全面评估

    　　治疗前需对患者全身情况及糖尿病慢性并发症、合并症进行全面评估。若患者全身状况较差,应首先改善全身状况,控制代谢紊乱,然后再进行足部治疗。糖尿病足的抗感染治疗建议全身使用敏感抗生素,特别是合并骨髓炎者,疗程至少6周。但如去除感染骨,疗程可适当缩短。

    改善血供

    　　对于严重缺血者,应及时改善血供,而强有力的抗凝、抗血小板治疗非常重要。由于糖尿病外周动脉病变的特点是累及腘动脉远端,呈节段性狭窄或闭塞,故通常能迅速改善血供的外科手术或介入治疗,对多数糖尿病外周动脉病变患者是不合适的。另外,考虑到该患者年龄大,有发生心脑血管意外的高危因素,外科手术风险较大,因此,宜选择相对安全的药物治疗。

    彻底清创

    　　局部创面的处理对于糖尿病足的预后至关重要,必须彻底清创,清除坏死组织,充分引流,防止创面扩大。

    促进愈合

    　　该患者由于创面生长缓慢,因此后期治疗主要是促进创面愈合。目前,促进创面愈合的敷料包括中草药(Sulbogin)、银离子敷料、表皮生长因子等。但该患者创面较大,去除死骨后残留较深窦道,敷料虽对促进表皮生长效果较好,但对促进窦道肉芽组织生长的效果欠佳。因此,对该患者选择了APG治疗。

   

    治疗经过

    　　应用胰岛素控制血糖;静滴头孢呋辛、替硝唑,4天后根据药敏结果改为哌拉西林;使用低分子量肝素(0.4 ml,每天2次,连续4周)抗凝,前列地尔(10 μg,每天2次,连续4周)及疏血通改善血供;胞磷胆碱(0.75 g/d,连续4周)治疗周围神经病变;口服维生素D3治疗骨质疏松。局部彻底清创,充分引流,去除左小趾死骨(病理示急性化脓性骨髓炎)。连续清创换药18天,创面无明显渗液,并有新鲜肉芽组织生长。之后采取APG治疗,58天后创面愈合(图1)。



    图1 足部溃疡愈合过程

    　　A:入院时,溃疡内可见死骨(箭头所示);

    　　B:入院第10天,创面可见新鲜肉芽组织及去除死骨后留下的窦道(箭头所示);

    　　C:入院第18天,行APG治疗;

    　　D:APG治疗后15天,肉芽生长良好,可见上皮移行;

    　　E:APG治疗30天,溃疡明显缩小;

    　　F:APG治疗58天,溃疡愈合。