08-03-06 内科查房记录.rar

我不知，所以不断追求知识（求知），希望，各位多予关照！学习了新知识，感觉：爽！

不知楼主是否每天书写查房记录，我想说一点我自己的不成熟的看法，不知对不对。

1.因为在临床，药师要查看整个科的病人并给予记录毕竟不是很现实（人力、时间等因素），所以建议选择一些比较有特点的病人作为跟踪对象，并且全程记录其治疗经过、病情变化、药物治疗转归（从入院至出院），整理成策入档，这样比每天记录某个病人的流水帐似乎好些。
2.因为选择比较有价值的病历做记录，那么最好把病人的病情做一详细描述，诸如入院时病情、实验室检查、既往治疗和用药情况、诊断和治疗计划、实际治疗的疗效、调整用药的缘由、出院时总结回顾用药/治疗体会、心得。

例如，你的上述例子：17床，×××，慢性肾功能不全患者发热，控制感染宜选用经肝肾双途径排泄，且无肾毒性的第三代头孢菌素一-头孢曲松2g，静滴，该药半衰期长，一天一次即可。且经肝肾双通道排泄，肾功能不全则通过胆道清除增加，对肾功能无影响，同时血液透析，不会降低该药血药浓度，对治疗无影响。
我的观点是，患者发热不是感染的唯一依据，而且你的记录里没有提到怀疑什么部位的感染，针对感染、病人病情限制等因素选择什么药物，用药治疗后疗效评估等等都没有反馈。下面我把我自己写的东西附上给你参考，也许会对你有点启发。因为每个人都有每个人的习惯和模式，所以仅供参考，没必要照搬。
     
典型病历记录： xx年xx月xx日，32床Xxx，男性，73岁，主因“上腹胀痛、纳差、恶心呕吐1周”入院，自诉一周前无明显诱因下出现上腹胀痛不适，纳差、乏力，胀痛以右上腹为甚，为持续性，无缓解体位，伴反酸、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物及“黄疸水”，无咖啡样物，呕吐以清晨为主，三天前于我院门诊救治，门诊测血压为130/80mmHg，给予红花针，能量合剂等静滴，症状有所缓解，已无呕吐，但仍感恶心，反酸，今日复诊，门诊以“慢性胃炎”收住入院。自患病来饮食不佳，寐差，体重有所减轻，二便未诉异常。
既往史：既往身体良好，有高血压病4年，最高血压220/120 mmHg，院外自服“罗布麻”降压，未坚持服药，血压控制不详，3年前院外诊断为冠心病、高脂血症，治疗好转后出院，院外未继续服药，半年前发现“肾功能不全”，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史、输血史、食物中毒史，预防接种史不详，无药物食物过敏史。否认家族中有类似疾患，无烟酒嗜好。
入院情况：体温 36.5℃，心率 70次/分，呼吸 20次/分，血压 157/90 mmHg，神清神欠，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，无抬举样波动，心界稍大，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音，全腹软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，无震水音，移动性浊音（—），肠鸣音正常，左肾轻度扣击痛，右肾无扣击痛，巴彬氏症，克氏症阳性。
辅助检查：
1）.肝功提示 白蛋白：35.0 g/l，白/球：1.17 g/l，2）空腹血糖：7.00 mmol/l ，
3）.肾功提示 尿素氮：27.7 mmol/l（2.5~6.3 mmol/l），肌酐： 565 umol/l（60~120 umol/l） ，尿酸：630 umol/l（140~420umol/l）；总二氧化碳：18 mmol/l（23~29 mmol/l）。
4）.小便常规提示 PH：5.5；蛋白++，比重：1.01
5）.服部B超提示 ①.左肾多发性囊肿；②.胆囊壁毛糙（轻度胆囊炎声像）；③.右肾、肝回声未见异常。
6）.心电图示：①窦性心律，心率66次/分.；②.下壁心肌缺血；③.电轴左偏。
7）.大便常规：隐血++
8）.血常规正常。
9）电解质正常。
入院诊断：1）慢性胃炎 2）高血压 3）肾功能不全
用药：1）慢性胃炎：静脉用药  0.9%氯化钠注射液＋阿莫西林2.0g，bid；+0.2%法莫替丁氯化钠注射液100ml,qd
2）高血压：罗布麻（病人自备药物）
3）肾功能不全：口服中药“肾病方”治疗，配合中药灌肠处理。
4）其他辅助治疗的药物有：改善心肌供血、营养心肌药物如红花针、生脉针，因病人饮食不佳给予适当补充电解质等对症治疗。
    治疗结果：治疗2天后病人睡眠好转，无恶心呕吐，食欲仍未见明显变化，心前区偶有隐痛，疼痛持续时间15分钟左右，可自行缓解，无放射痛，右上腹及剑突下压痛感明显减轻。查：体温 36.5℃，呼吸 19次/分，血压 164/95 mmHg，心率 68次/分，律齐，未闻及病理性杂音，全腹软，右上腹及剑突下有少许压痛，无反跳痛，余同前。因血压不平稳，胃镜检查推迟，药师开始介入治疗，协助调整降压药，根据患者肾功能不全情况，嘱病人停服罗布麻，改口服坎地沙坦8mg，1次/d。xx日复查，患者血压波动在130~138/75~78 mmHg之间，降压药物治疗有效。安排胃镜检查结果：1）慢性出血型溃疡；2）胃窦部溃疡；3）十二指肠多发型溃疡并出血。 肾功：尿素氮：15.5 mmol/l，肌酐：520umol/l，尿酸：572 umol/l，总二氧化碳：正常 ；血脂正常．血压平稳、肾功好转。胃炎方面调整用药，于餐前加服胶体果胶泌胶囊100mg,Tid,餐后加服克拉霉素分散片0.25g,Bid，余治疗不变。
xx日查房，患者诉胃口较前明显好转，胃部胀痛感消失，无返酸、恶心、呕吐。复查：肾功提示：尿素氮：9.80 mmol/l，肌酐： 480umol/l，尿酸：304 umol/l；总二氧化碳：正常 ；查大便正常，血常规正常，小便蛋白++。24小时尿蛋白，定量因客观原因无结果，血压控制良好。
xx日查房，患者诉精神、饮食、睡眠可，心前区隐痛、腹痛等症状消失，二便正常，欲改院外治疗。查：体温 36.2℃，呼吸 19次/分，血压133/75 mmHg，心肺听诊（－），腹部检查（—），左肾略扣击痛。鉴于患者肾功改善，血压控制正常，胃炎治愈，准予出院，嘱其院外继续服药，定期复查。

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谢谢分享

我对第二个病例有点疑问：患者cr 664.4mol/L，蛋白尿，用ACEI合适吗？很多书中提出Cr超过265mol/L就不宜用ACEI。

黎药师的查房记录写得很好.
学习了。

房颤还可以分为快室率型心房颤动和慢室率型心房颤动

我是医师进来学习到不少东西

最好应用华法林替代阿司匹林抗凝治疗?

侯凡凡教授等通过为期3年的前瞻性随机对照研究，证实ACEI—苯那普利对血清肌酐水平在3.0～5.0mg/dl（265～442umol/L）的第4期非糖尿病晚期慢性肾脏病患者具有明显肾脏保护作用。

　　该组采用较大剂量苯那普利（20mg/日）口服，使晚期肾功能不全患者发展至终末期肾衰竭和进入肾脏替代治疗的危险性减少43%，且未增加高钾血症等不良反应的发生率。 《新英格兰医学杂志》同期发表的社论称，这项在中国完成的临床研究结果提示，即便患者血清肌酐水平持续升高，ACEI仍有肾脏保护作用。这一结论使更多慢性肾脏病患者获得用药物治疗延缓肾功能恶化的机会，从而可减少终末期肾衰竭和需要肾脏替代治疗的患病人群。