耳病怎样用药[转贴《医药经济报》]

        耳病怎样用药[医药经济报----2008-03-03]
  　3月3日是“全国爱耳日”。耳有两大功能，一是听觉功能，二是维持身体平衡的功能。为耳病者选择合适的药物应该注意什么——
  　外耳道炎(局部用清洁、收敛、干燥药全身用抗感染、抗过敏药)
  　【案例】
  　苏小姐因经常挖耳屎，1周前出现耳灼热感、刺痒、耳痛、听力下降等症状。她自我诊断为“中耳炎”，用新霉素滴耳液滴耳1周未见效，且出现稀薄分泌物，后转为脓性，故到某药店咨药师。药师经询问病史尤其是用药史后，认为她患的是急性外耳道炎，且用药不当，故建议她用2%龙胆紫溶液局部涂抹，口服阿莫西林胶囊、扑尔敏片、强的松片。
   　经上述治疗1天后苏小姐症状缓解；3天后症状消失；随访1个月未见复发。
   　【提示】
  　外耳道炎是外耳皮肤的急性炎症；病因有不洁挖耳、污水入耳、慢性中耳炎分泌物浸渍、滥用滴耳药等，或由局部异物致敏所致。临床表现：急性期有耳灼热感、刺痒、耳痛、听力下降、出现分泌物（初为稀薄桨液，后为脓液）；慢性期上述症状减轻，但受刺激可加重。耳部检查：急性期外耳道软组织充血，有多量桨液或脓性分泌物，并有潮红、脱皮；慢性期皮肤增厚、脱屑；触压耳屏、牵引耳廓有轻痛；周围淋巴结肿大触痛。
　　【用药参考】
　　1、局部用药：用2%龙胆紫溶液、5%~10%硝酸银溶液涂抹，也可用13%醋酸铝液纱布条
塞入耳内，每天2次滴醋酸铝溶液于纱布条上湿敷，每24小时更换1次。慢性期有脱屑时可用
2.5%氯基汞软膏、10%鱼石脂甘油纱布条塞入，或用5%～10%硝酸银溶液涂布。
　　2、全身用药：有感染症状可口服抗生素（如青霉素、头孢霉素、红霉素）、磺胺类药（如百炎净），必要时到医院注射给药；局部有过敏症状可加用皮质类固醇（如强的松、地塞米松）和抗组织胺类药（如扑尔敏、异丙嗪、苯海拉明），以增强疗效。
　　急性化脓性中耳炎(局部用止痛、消炎药全身用抗感染药)
　　【案例】
朱先生不久前冬泳耳朵进水，出现耳痛、耳鸣、耳流脓、听力下降症状。他自我诊断为“耳朵感染”，自服头孢氨苄胶囊5天未见效，并出现发热、头痛、全身不适、食欲减退、大便秘结等症状，故到某社区医院就诊。
　　医生经询问病史和体格检查后，诊断为急性化脓性中耳炎（鼓膜未穿孔），给予2%石碳酸甘油滴耳，以及青霉素、庆大霉素静脉点滴，并请中医会诊给予龙胆泻肝汤加减煎服。治疗4天后症状缓解，7天后症状消失。巩固治疗14天，上述症状未见复发。
　　【提示】
急性化脓性中耳炎为中耳的急性化脓性炎症；致病菌为溶血性链球菌、各种葡萄球菌、肺炎球菌等，感染途径有咽鼓管途径、鼓膜途径、血源性途径。临床表现：局部症状有耳痛、听力下降、耳鸣、耳流脓等；全身症状有发热、头痛、全身不适、食欲减退、大便秘结等；儿童可有恶心、呕吐、腹泻、哭闹不安。耳部检查：耳镜检查早期可见鼓室周边部、松弛部、锤骨柄周围充血，穿孔后可见有随脉搏跳动一致的闪亮点；听力检查呈传导性听力障碍；血常规有白细胞增高。
　　【用药参考】
　　1、局部用药：鼓膜未穿孔用2%石碳酸甘油滴耳，穿孔后不宜用（因脓液可使石碳酸释出，腐蚀鼓膜鼓室粘膜）；必要时到医院切开鼓膜，引流脓液。
　　2、全身用药：早期用抗生素（如青霉素、庆大霉素）、磺胺类药（如百炎净）控制感染，如加用皮质类固醇（如地塞米松）疗效更佳；穿孔后继续治疗2~3周，且在流脓停止后继续用药3~5天。中药治宜平肝、清热、解毒，方用龙胆泻肝汤（龙胆草20克，栀子15克，黄芩12克，
柴胡12克，生地25克，车前草12克、泽泻12克，木通12克，甘草6克，当归12克）加减煎服。
　　美尼尔氏病(全身使用镇静、扩血管、脱水药、中药)
　　【案例】
　　谢大娘1年前出现眩晕、恶心、呕吐、听力差、耳内闷胀症状。她自我诊断为“头风”，自服乘晕灵、头风散，疗效不显，故于4个月前到某药店咨询药师。药师认为她患是美尼氏病，建议她停服上述药物，改为口服氯丙嗪、培他啶、双氢克尿噻，并根据中医辨证选用天麻钩藤饮加减煎服。经上述治疗7天后，谢大娘上述症状缓解；14天后症状消失。之后继续巩固治疗9天，随访3个月未见复发。
　　【提示】
　　美尼尔氏病是一种非炎症性迷路病变；病因与变态反应、内分泌障碍、维生素缺乏、精神因素等有关。临床表现：有眩晕（为旋转性，有时从梦中惊醒，伴恶心、呕吐、面色苍白、冷汗淋漓、血压下降）、听力障碍（早期可恢复，多次发作后可致耳全聋，伴听觉过敏、复听）、耳鸣（发作前高音调，发作后渐消失）、同侧头和耳内闷胀感（或头重脚轻感）。耳部检查：耳镜检查鼓膜正常；听力检查为感音性耳聋；电侧听检查骨、气导阈值提高，有重振现象；有水平旋转性眼震；前庭检查有倾倒和物指错位。
　　【用药参考】
　　1、局部用药：因本病是全身性疾病的耳部表现，故无需局部用药。
　　2、全身用药：镇静剂，如氯丙嗪每次25毫克，每天3次；鲁米那每次0.03克，每天3次。
血管扩张剂，如培他啶每次4毫克，每天3次。脱水剂，如双氢克尿噻每次25毫克，每天3次。中药，根据辨证选用天麻钩藤饮（天麻9克，钩藤12克，石决明12克，栀子15克，黄芩12克，牛膝12克，杜仲12克，益母草12克，桑寄生12克，夜交藤12克，茯苓12克）、龙胆泻肝汤、葛根川芎汤加减煎服；或用磁珠丸每次6克，每天2次口服。
　　相关知识
　　儿童耳疾杀手
　据相关统计，目前我国听力语言障碍人数高达2057万，其中儿童患者约为200万人，7岁以下儿童约80万，新生儿听力损伤总发病率为9.52％。，而听力障碍者数量还以每年2万～4万的速度递增。在我国7岁以下的聋儿中，超过30%是由药物毒副作用导致的耳聋。
　目前医学上发现的能引起耳聋的药物有60多种，除了大家比较熟悉的抗生素类药物之外，像阿司匹林这样的药物和利尿剂也会影响听力，这些临床常用的药物包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、小诺霉素、红霉素、氯霉素、盐酸万古霉素、阿司匹林、奎宁、速尿、利尿酸等。某些中药，如牛黄清心丸、琥珀抱龙丸等含砷的制剂也能致聋，也属于耳毒性药物，因而要控制使用。
　药物引起的耳不良反应较为常见，其主要表现为不同程度的耳蜗中毒及前庭中毒反应。内耳的药物浓度是影响具有耳毒性药物的耳毒性损害最重要的因素，它主要与给药途径、药物剂量、药物与内耳的亲和性及排泄速度密切相关。感知声音最重要又最脆弱的部位是耳蜗毛细胞，耳毒性药物专门伤害毛细胞，让人感受不到外界的声音，这种耳聋属于“感音神经性耳聋”。据专家介绍，目前药物性耳聋已成为导致我国新生儿先天性耳聋及成人后天性耳聋的主要原因。
　药物中毒性耳聋主要表现为听觉系统的慢性中毒，以耳聋、耳鸣为主。耳聋多在用药后1~2周出现，早期的症状不太容易识别，具有很大的隐蔽性。儿童药物性耳聋常为双侧性、永久性损害。因此，儿童应避免随便使用抗生素，必须用时，剂量宜小，疗程宜短，尽量不要静脉给药，避免联合用药。用药后，应注意观察用药后的反应，如出现头晕、口角麻木、耳鸣和耳聋症状时要及时停药。
　一旦发现有药物中毒性耳聋迹象，应及时就医治疗，可选择维生素、神经营养药和血管扩张剂等，必要时可加用激素，治疗可持续2~3个月。同时要进行积极的听力和语言训练，力争使轻中度耳聋患儿的听力恢复或好转，将危害降至最低程度。（亦舟）
　　相关信息　　
　　1.OTC滴耳剂可能会导致听力丧失或损伤　　
　　最近，由加拿大蒙特利尔儿童医院的研究者进行的一项研究表明，某些OTC耳垢软化剂能够导致鼓膜和内耳的严重感染和损伤。这项研究的结果发表在最近的《喉镜》（Laryngoscope）杂志中，提示要慎用这些药物。
本项研究的首席研究者Sam Daniel博士说：“病人经常抱怨耳垢会堵塞耳朵、不舒服，有时候甚至会听不清，所以经常会用OTC耳垢软化剂清除耳垢。但是，这种药物对耳内细胞的作用如何，则还没有相关研究阐明。”
由于这些药物病人不用通过医生处方就很容易获取，所以确定其是否安全就显得非常重要。
Sam Daniel博士等进行的这项研究，通过一个动物模型发现，耳垢软化剂——Cerumenex对耳内的细胞有毒性作用。
　Daniel博士和他的同事们研究了Cerumenex对听力的影响。此外，还分析了该药对外耳的总体毒性以及内耳神经细胞有何变化。
　结果，仅仅给药一次后就发现该药对许多细胞都有毒性作用，研究者观察到动物模型的听力下降、发生严重感染以及神经细胞的损伤。
研究人员解释说，这一结果肯定也适用于人类，因为实验中所选的动物模型被广泛应用于毒性的检测。此外，这种动物模型的听觉机理与人类非常相似。总之，这项研究表明，Cerumenex有潜在的毒性，应该慎用。　　
  　　2.抗生素不能预防儿童中耳炎的积液　　
　　对于儿童中耳炎患者，给予抗生素治疗并不能显著减少耳朵内的积液。这是发表在2008年2月18日的《耳鼻咽喉-头颈外科学》杂志中的一篇荟萃分析研究的结果。
　在婴儿和儿童中，中耳炎是最为流行的疾病之一。中耳炎能够导致中耳内积液，然后进展成为急性分泌性中耳炎。这篇文章的作者指出，中耳炎的这种病程进展对患儿是有害的。积液可能会导致患儿对15分贝至40分贝的声音发生传导性耳聋，这种听力丧失对患儿语言的发展、认知的发展、行为以及生活质量均会造成不良影响。
　荷兰Utrecht大学医学中心的Laura Koopman及其同事，收集了1328例年龄在6个月到12岁、有急性中耳炎的儿童的相关数据。所有的儿童都参与了5项随机对照试验中的1项，试验对抗生素与安慰剂或不给予任何治疗的疗效进行了比较。大约有一半的患儿未被分配接受抗生素治疗。
　　44%的患儿在2岁以下，其中，51.8%反复发生过中耳炎。在这部分患儿中，发生中耳炎的风险是最高的。结果发现，使用抗生素的患儿发生积液风险的降低情况与未使用抗生素的患儿相比，差异没有统计学意义。
　该项研究的作者警告，不要对这些患者进行抗生素治疗。因为抗生素治疗对无症状性中耳积液的疗效有限，而且抗生素治疗还会导致发生耐药，此外还有副作用等问题，所以权衡之下，不用抗生素预防中耳的积液。目前的治疗指南也与该研究的结果相一致，也不建议给予抗生素预防积液。
　作者在文中总结说，患中耳积液的儿童适宜进行何种治疗，还需要进一步的研究确定。