范国荣教授：临床药师在DILI治疗决策团队中的作用

编者按
近年来，随着新医改的推进，临床药师开始活跃在门诊、病房、社区等场所，不仅开设起药学门诊，还入驻病房参与药物治疗方案的制定，并开展诸多服务临床治疗的科研项目，推动精准用药的发展和医院制剂新药的开发。本文中，上海市第一人民医院临床药学科主任范国荣教授将为我们解析临床药师在临床团队中的定位与价值，以及药物性肝损伤（Drug Induced Liver Injury，DILI）临床药师监护流程与典型案例。

一、卫生健康委关于“加快药学服务高质量发展的意见”[1]
药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节。药师是提供药学服务的重要医务人员，是参与临床药物治疗、实现安全有效经济用药目标不可替代的专业队伍。药师为人民群众提供高质量的药学服务，是卫生健康系统提供全方位、全周期健康服务的组成部分，也是全面建立优质高效医疗卫生服务体系的必然要求。
我国国家卫生健康委员会于2018年发布“关于加快药学服务高质量发展的意见”，从5个方面提出了14项要求，促进药学服务的高质量发展。
第一，进一步提高对药学服务重要性的认识。
第二，推进分级诊疗建设，构建上下贯通的药学服务体系。包括：统筹分级诊疗整体推进，加强药品供应目录衔接，促进药学服务向基层下沉，探索慢性病长期处方管理。
第三，加快药学服务转型，提供高质量药学服务。包括：转变药学服务模式，加强药学部门建设，促进临床合理用药。
第四，加强药师队伍建设，充分调动药师队伍积极性。包括：加强药学人员配备培养，充分发挥临床药师作用，完善绩效考核管理机制。
第五，积极推进“互联网+药学服务”健康发展。包括：加强电子处方规范管理，探索提供互联网和远程药学服务，加快药学服务信息互联互通，以及探索推进医院“智慧药房”。
二、新医改下驻科临床药师服务的特点
据范国荣教授介绍，上海市第一人民医院药学转型、临床药师制度的确立早在十多年前就开始了，2014年底开始实施的驻科临床药师服务体系是医院全质量管理顶层设计的重要内容之一，并于2018年获得上海市首批“创新医疗服务品牌”。
传统药学服务模式医生和药师几乎没有交集，药师“下临床”服务模式，改变了传统药学的服务模式，但也仅仅是蜻蜓点水式的下临床查房，没有从根本上改变药师服务状况，更无法全程保障患者的用药安全。而驻科临床药师服务体系，对住院患者的用药管理形成了“闭环式”服务模式。而医药联合门诊，将医师药师资源结合、强强联手，医生诊断疾病开药后，药师向患者详细告知用药注意事项，节省医师诊治时间的同时，患者也得到了更加周到的服务，不仅提高了门诊效率，患者的满意度也得到提升。
现在，本院药师分为两大阵营，一是调剂药师，提供审方、核对、咨询工作的基本药学服务团队，构建以“药品控制”为基础的安全用药体现；二是临床药师，驻扎临床提供实时审核、药学监护、精准治疗等临床药学服务团队，构建以“患者健康”为中心的安全用药体系。对于这支高水平临床药师团队的未来，医院和药学共同设计了临床、教学、科研以及复合型四个方向，为他们规划了职业发展的不同成长通道。

]图1.新医改下驻科临床药师服务的特点 （引自讲者幻灯）

三、临床药师在临床团队中的定位与价值
驻科临床药师的7大服务体系与工作模式
驻科临床药师服务体系分为7大模块，在工作模式上，开展临床药师入驻专科模式；在权责定位上，驻科临床药师拥有指导用药的话语权；在流程服务上，形成闭环式的服务环路；在绩效考核上，由临床药学科与各临床科室联合考核；在人才培养上，构建临床药师立体化学习和培养体系，多途径培养临床药学专业复合型人才，并通过信息系统支撑、技术平台服务，开展精准药学服务。医院通过驻科药师闭环服务模式构建临床优良药师规范，同时形成医院药品临床综合评价环路，为药品筛选、科研转化提供支撑。
驻科临床药师的服务模式中，临床药师的职责是以患者为中心，作为临床治疗团队中的一员，积极参与临床治疗过程，确保患者安全、合理、经济、有效地用药。临床药师的角色定位是作为临床治疗团队的一员，与医生、护士一起为患者服务，为患者提供有效、安全、及时的临床药学服务，为医生、护士提供及时的药学信息服务。
临床药师采用全方位、多维度服务内涵与工作模式，以“促进临床药师服务回归临床”为理念，由“下临床”转变为“驻临床”的临床药师工作模式，“工作阵地”由药学科推进至临床病区，全天候在临床病区工作，全方位、多维度地参与临床科室门急诊和住院病区医疗活动，实施住院医嘱全覆盖及处方点评的工作模式。临床药师制的深入落实全面指导患者科学合理用药，提供用药知识宣教，解决患者药物使用中遇到的问题。

图2.驻科临床药师的7大服务体系与工作模式 （引自讲者幻灯）

临床药师在DILI治疗中的介入路径
DILI指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药物、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。占整个ADR的10%～15%，占成人肝病约10%，占爆发性肝衰竭的10%～25%[2]。对于诊断为DILI的患者，从患者入院-在院-出院，临床药师通过药物重整、医嘱审核、合理用药指导、用药监护、用药教育、科普宣传等一系列药学服务，在药源性疾病的治疗与预防中发挥了重要作用，实现临床药师真正走进并深入临床，脚踏实地地开展“以患者为中心”的临床药学服务。
首先，患者入院后，临床药师开展用药重整工作，收集患者既往用药史，追溯可疑致DILI的药物，协助医生DILI的诊断和；其次，临床药师参与每天的早交班、医学查房和药学查房，作为治疗团队的一员，参与药物治疗方案的制定，及时把关医嘱，保证用药安全、经济、有效；第三，做好用药监护，观察药物疗效，发现不良反应，及时根据临床进展调整用药方案；第四，做好用药教育，提高患者服用药物的依从性和正确性，保证治疗效果，减少不良反应的发生。此外，重视科普宣教，向社会公众普及DILI等药源性疾病的相关知识，纠正“中药无毒”等错误观点。
四、药物性肝损伤药师监护流程与典型案例
监护流程
上海市第一人民医院临床药师对DILI患者采用闭环式临床药学服务环路，从患者入院起，即充分了解既往用药史，通过入院患者的药学评估与医嘱重整，结合排他性诊断，判断是否为DILI，寻找可疑药物。住院过程中，进行药学查房、药物基因检测、药物治疗方案确定、临床用药监护等等服务。针对出院患者进行用药指导和随访，形成对患者的闭环式临床药学服务。

图3.上海市第一人民医院药学监护流程 （引自讲者幻灯）

典型案例
在一例前列腺癌术后诊断为DILI患者的药物服务过程中，临床药师首先追溯患者用药史，对患者用药史进行入院药物重整，对患者的用药分类、名称、剂量、给药频次以及疗程进行整理，并参照《药物性肝损伤诊治指南（2015版）》推荐的RUCAM量表，对药物与肝损伤的因果关系进行综合评估。依据患者的生化指标、用药史及辅助检查结果诊断为DILI后，将患者既往用药史、DILI因果关系分析结果、可疑药物致DILI的相关文献资料反馈给临床医生，协助医生进行DILI的诊断，并共同探讨可疑致DILI药物，依据DILI的临床类型推荐适当的治疗药物。
针对这名患者，团队首先制定了保肝方案，因其为肝细胞损伤及合并胆汁淤积型DILI，药物选择了甘草酸类制剂合并熊去氧胆酸。临床药师全程监护肝功能等检测指标，发现该患者入院时血钾值正常，使用甘草酸二胺注射液两天后血钾值降低，考虑为保肝药物导致的不良反应，建议调整保肝方案并进行补钾治疗。药师指导患者合理服用治疗用药，并向医生提供了可替代的抗肿瘤药物治疗方案。患者出院后进行随访工作，对患者的肝功能检查结果，生活饮食情况，服药情况等进行随访。

图4.临床药师在DILI治疗中的典型案例 （引自讲者幻灯）

角色定位
在DILI治疗中，临床药师从患者入院，住院治疗以及出院后进行全方位闭环式药学服务。在患者入院时，协助医生鉴别诊断肝损伤病因，参与药物治疗方案制定，咨询可替代治疗药物，既节约了医生的宝贵时间，又有利于疾病的准确诊断及优化治疗。住院过程中进行不良反应监测，医嘱审核等工作，与护士进行药护合作服务，保障患者安全用药、及时用药，降低用药风险。出院后进行出院用药教育，利用微信公众号随访，从入院医嘱重整至出院患者用药教育及门诊随访，拓宽了药学服务范围，延伸了药学服务的空间及时间，提升药学服务质量，增加患者就医满意度及就医黏性。
临床药师驻科服务的最大特点是药师、医生、护士真正形成一个治疗团队，以患者为中心，围绕用药安全性、有效性和经济性，为患者提供全程的个体化服务。在服务过程中临床药师与临床医师及护士的分工合作主要体现如下：
第一，临床药师与临床医师的关系：在临床医师指导下，作为临床专家的用药助手，协助医师进行合理用药、医嘱重整等治疗流程的药学服务。
第二，临床药师与护理人员关系：团队合作护理人员按医嘱给患者实施正确药物治疗用药，全流程指导护士人员做好药品请领、药品保管、药品正确使用等工作。
随着新医改的倡导深入，临床药师制的不断落实，临床药师的专业化和专科化也越来越明显。如专职化体现在全天候在临床工作，直接、实时参与临床治疗活动。专科化体现在根据临床需要和疾病分类定位，增进临床药师专业提升，从服务型专科临床药师发展成为研究型专业临床药师。
驻科临床药师服务是以临床驻科为导向的专科临床药师服务体系，是以药物分类为导向的专业临床药师服务体系，随着服务模式的不断实践探索，逐渐形成临床药师的专业角色定位和服务内涵，不断提高药学服务水平，促进药学服务高质量发展。
参考文献：
[1]关于加快药学服务高质量发展的意见.  国卫医发〔2018〕45号.
[2] 中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会消化病学分会 中华医学会全科医学分会. 药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）.

多谢分享！