美国耶鲁-纽黑文医院（Yale-New Haven Hospital）访学记（上篇）
作者：霍丹 常州市第四人民医院
审核：荆凡波、魏丽娜 青岛大学附属医院
2018年10月-2019年3月，作为第3批临床药师培训项目的参与者，我有幸前往位于美国康涅狄格州的耶鲁大学附属医院--耶鲁-纽黑文医院（Yale-New Haven Hospital），进行为期6个月的临床药师进修。虽然回国已经半年，然而这次访学经历仍然让我感触颇多，现将一些收获与大家一起分享。
对于国内的临床药师来说，能够到美国教学医院跟随临床药师学习的机会是非常难得的，每个人因为专业背景不同，工作侧重不同，想要学习的内容也更不相同。为此，耶鲁-纽黑文医院根据前两届临床药师培训的反馈，特意增加了我们的轮转科室，并且让我们根据自己的兴趣选择8个药学部门，并对各专业进行高低排列，最感兴趣的科室安排了4周时间，而一般的科室就轮转2周。这个安排很合我们的心意，4个月的临床科室轮转结束后，最后一个月安排我们进行顶点设计（Capstone project），制定自己未来的职业发展规划。
语言关可以说是赴美学习最重要的一道关卡，因此刚开始收到邀请函的时候，我还是有点担心的，毕竟英语学习也就是在学校的时候接受的普通教育，工作以后并没有再特殊学习过。庆幸的是，大学时候养成了看美剧的习惯，并坚持到现在，所以听力自觉还可以，再加上2015年有幸参加过英国伦敦大学学院（UniversityCollegeLondon，UCL）举办的临床药师暑期学习班，在伦敦学习了一个月，所以日常交流应该困难不大，唯一担心的便是专业英语的问题。
众所周知，医学的专业英语虽然词汇量不是非常大，可以根据词根、前缀跟后缀进行变形，但是单词却又长又复杂，发音还难。药学专业词汇就更不用说了，通用名是根据药品结构命名的，但是商品名却是生产厂家造的，所以发音也是自定的，所以我最担心的就是专业英语了。所幸的是，美方也考虑到了这种情况，提前给了我们在美国使用频率最高的250种药品名称表（https://clincalc.com/pronouncetop200drugs/），让我们熟记，以便进入医院后方便学习交流。
话虽如此，刚来进入医院的头一个月还是很不习惯的，美国人说话喜欢连读，喜欢吞词，举个例子，肌酐creatinine他们就喜欢读作creanine，其中的ti都不读出来，乍一听还真一头雾水，不过身在英语的语境当中，慢慢适应了一个月，并且坚持每天看一点实习医生格蕾，听力果然大有进步。当然，还需要自己用心去记，另外，带教的药师也会很耐心的重复我们没有听懂的单词，这样我们就慢慢适应了。
在我们实习的美国医院临床药师早上轮班的工作时间一般是7点半上班，下午3点半下班。上午临床药师的主要工作是参与查房并进行实时的医嘱审核；中午药师一般都会参加午间会议（noonconference），可以边吃午饭边开会，每天的会议主题都不同，包括了文献阅读报告、病例汇报、新药介绍、工作问题汇总讨论等等；下午则安排了各种咨询、会诊，然后召集进修药师，一起讨论当天在工作中遇到的问题或者进行疑难病例讨论。
让我感触最深的是美国药师在工作期间都忙于实时审核医嘱，因为每一条医嘱都必须经过药师审核通过后方可执行，所以他们随身携带笔记本电脑，每时每刻都在审核。此外，还配有专门的工作电话，内置全院工作人员的手机号及相关工作软件，可以实时显示每个医疗班组成员组成及在岗状况，并实时沟通，工作效率非常高。
给我印象最深刻的是，在整个医疗团队中，药师这个角色非常重要。临床药师每天从上班的那一刻开始，就不断有医生、护士打电话或者发短信给他咨询各种用药问题，甚至还不断的有人会亲自跑到他的办公室当面咨询。药师在医疗团队中被委以重任，受到医护人员百分百的信任，这种职业自豪感，真的很难用语言来形容，我希望日后我也能在医疗团队中站稳自己的位置，成为团队不可或缺的一员！
纽黑文医院的药学门诊是按专业开设的，周一为HVC（Heart and vascular care）心血管药学门诊，工作内容包括给患者测血压，查体（下肢水肿，颈动脉怒张程度），药物服用信息核对。周二，WCC（Winchester chest clinic）呼吸科药学门诊，为首次使用吸入装置的患者进行指导，解决医生或护士的用药问题，帮助患者解决医保内药物调整等。周三，PCC（Primary care clinic）内科药学门诊，主要为抗凝及糖尿病门诊，药师可为患者快速监测INR并调整华法林剂量，并可直接调整药物剂量，无需医生开具处方。
周三下午，我的带教决定让我亲自尝试为患者监测INR。患者是一位中年黑人，当我跟他表明身份，解释将为他进行监测时，他丝毫没有犹豫，就同意了让我为他监测INR，非常友善。周四，IDC（Infectious disease clinic）感染科药学门诊，主要为抗HIV门诊。但是该药学门诊处于刚开展阶段，预约患者较少，当天并无患者预约药学门诊，非常遗憾。周五，TPC（Transplant clinic）器官移植门诊，主要为肝移植和肺移植，心脏移植极少。一般上午为移植患者进行药物调整等，下午则是与器官捐赠者进行面谈，了解用药史、疾病史，并告知患者手术前后用药注意事项等。
此外，门诊的临床药师还要负责为长期用药的患者发送用药处方至方便患者取药的社区药房，一般来说药房会主动将需要续药的信息传真给临床药师，临床药师经过审核后将下达续药医嘱，那么患者可以在该社区药房获取续药药品，对于需要长期用药的患者来说，还是非常便利的。
最初的两周我跟同行的山东齐鲁医院的张蕊药师一起被安排跟随耶鲁-纽黑文医院药学部主任Janet Kozakiewicz学习。由于耶鲁-纽黑文医院在纽黑文有多个院区，其中主院区在York街，故被称为YSC（York Street Campus），还有一个被收购前名为Saint Raphael医院，故被称为SRC（Saint Raphael Campus），每隔15分钟就会有班车来往于这两个院区。
Janet作为主任，通常一天在YSC工作，一天在SRC工作，我们作为“小跟班”，也开始每天奔波于不同院区。Janet每天上班基本都是参加各种会议，从药学人员工资调整到医疗垃圾分类等等，都需要开会讨论。为了节省时间，他们都是采用Skype电话会议，由于英语水平有限外加电话声音失真，一开始我并没有听懂多少，后期随着多听多说，渐渐的能听懂部分。由于第二周开始Janet去中国参加TDM年会，我们开始跟随不同的副主任。
各位副主任虽然司职不同，但是每天工作也是不停参加各种电话会议。另一件让我收获颇丰的就是有幸参观了美国临床药师的年终考评。在11月轮转至大内科时，正好遇上年终工作评估，当时的带教老师James让我们一起旁听。Yale-New Haven医院药师年终评估主要分为3部分，第一部分为自我评价，即根据条款，给自己打分；第二部分为上级复评及他人反馈，即各部门组长或主任针对该药师的表现给予评分，药师所在病区的医师、护士等为药师评分；第三部分为述职，虽然大部分工作痕迹都已通过信息系统记录，但是仍需药师当面向上级汇报总结。James本年度评价为优秀，并获得了加薪3%的奖励。
美国耶鲁-纽黑文医院（Yale-New Haven Hospital）访学记（中篇）
作者：霍丹 常州市第四人民医院
审核：荆凡波、魏丽娜 青岛大学附属医院
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时间坐标：2018年10月第3-4周（第二期轮转周期--轮转科室：普外科）
10月的第三周，我们进入了普外科。带教Michael Guerra是一位年轻的白人，非常有耐心，和我交流很照顾我的感受，会放慢语速，每次在带我审核医嘱后都会问我有没有问题，并且仔细解释每个步骤，每个注意点。
他的工作重点是医嘱审核，涉及了万古霉素合理使用、静脉改口服序贯治疗、肾功能不全药物剂量调整、抗凝药物治疗监测、抗菌药物科学化管理（antimicrobial stewardship ，AMS）、流感疫苗注射监控等。由于医院制定有详细的操作规程和用药协议（protocols），所以工作开展非常顺畅。
每天上午我会跟随Micheal的住院药师Kyle—一位PGY2（postgraduateyear 2）的急诊专业药师，跟随外科组一起查房，然后回到药师办公室，跟随Micheal审核医嘱，由于美国没有午休，中午都是边吃饭边干活，时间自定即可，所以下午1点，我、Micheal和Kyle在午饭后都会进行文献阅读报告，当然都是Kyle汇报，我提问题，Micheal讲解。
在跟随Kyle查房的时候，我们还接到了急诊的抢救电话，因为Kyle的专业就是急诊药学，所以他必须赶去现场，我也跟随他去急诊体验了一把。在国内急诊专业的临床药师我并没有遇到，所以并不清楚需要做什么，因此Kyle特意给我细细讲解并实际体验了一番。当我们赶到急诊，患者是一个昏迷的中年男子，因摔倒撞伤头部，当急诊护士、医生在忙着抢救患者的时候，药师需要做的就是帮助输入医嘱，确认给药时间，帮助配置注射药物等等，当然对于抢救用药一般医生是没有疑问需要在抢救过程中咨询药师的，但是药师还是可以给出抢救药物剂量、给药频次等建议。没有扎实的基本功，还真做不来急诊药师，毕竟抢救的情况下分秒必争，必须对所有药物信息了如指掌。那一刻，我真觉得自己欠缺了许多，回国后必须加多倍努力钻研，提高自身专业技术！
时间坐标：2018年11月第1周（第三期轮转周期--轮转科室：神经科ICU）
进入Yale-New Haven医院进修的第三个轮转周期，原计划是跟随Medical ICU的临床药师，但是她临时有事，不能带教，所以我被重新安排了了学习计划，本周期将跟随2位不同专业的临床药师。第一周为Neuro ICU（神经科ICU）的Abdalla，第二周为Central Medicine（大内科）的James。
Abdalla是一位埃及裔美国人，因此说话有部分口音，因此，“pardon”和“sorry”成了本周我的常用单词。Neuro ICU大部分是脑外科术后的患者，因此，医生查房时一般不进入患者病房交流，只是在走廊上由住院医师汇报病史和治疗计划，主治医师点评或者提出不同意见，查房细致，耗时较长，往往从早上7点半查到中午12点半。查房途中，医师也经常就药物治疗问题咨询药师。
时间坐标：2018年11月第2周（第三期轮转周期--轮转科室：大内科）；2018年12月第1-4周（第五期轮转周期--轮转科室：大内科）（同一个科室，因带教原因，临时调整）
11月的第二周我跟随James在Central Medicine学习，James是一位有近30年工龄的资深临床药师，除了带我，还负责带一位初级药师，一位实习的药学院学生。James是希腊裔，初级药师Sonnal是印度裔，实习生Hoorain是巴基斯坦裔，再加上我这个中国药师，我们这个组合堪称小型“联合国”。James是一位非常认真，具有高度责任心，热爱工作的药师，是我在美国学习以来最佩服也最敬重的老师。
每天6点半左右，James就开始了一天的工作（正式上班时间为7点半），非常贴心的打印好患者资料给自己的学生（因为我们没有权限用自己的电脑进入医院系统），下午会先解决各种咨询、会诊，然后召集进修药师，一起讨论当天在工作中遇到的问题或者进行疑难病例讨论。
12月我来到了大内科。Yale-New Haven的大内科偏向肾内科，7点半开始我们跟随医师查房，一般配备一位肾内科（Nephrology）、一位普内科（InternalMedicine）主治医生（Attending）、四位住院医师（Resident）、一位临床药师以及一位注册护士（RegisteredNurse，RN）。Yale-New Haven的大内科查房是先由夜班住院医师汇报当班新收治入院的患者情况，汇报结束后，夜班医师可以下班，接下来则由其他住院医师汇报其他患者病情及治疗进展。一般都在病房的走廊上查房，并不会进入每位患者的病房，也不会与每一位患者交流，这一点颇让我费解，不和患者交流如何得知患者的心理状态呢？难道就是利用移动查房机里的冰冷的数据来分析病情吗？在咨询过Jim后我知道，原来住院医师每天在查房前都会进病房与自己所负责的患者交谈、了解病情等。
我们临床药师除了跟随医师查房、提出治疗建议、回答医师用药咨询等，还需要实时审核医嘱，每一条医嘱都必须经过药师审核通过后方可执行。因此，药师一般都会随身携带医院配备的笔记本电脑，用于实时审方。
下午Jim主要忙于各种用药咨询以及万古霉素审核、抗凝药物审核。
尤其是万古霉素，根据Yale-New Haven医院的协议，万古霉素只能由药师下达血药浓度监测的医嘱，因此，Jim每天最关注的是病房里万古霉素的使用情况，包括给药剂量、给药间隔、给药时间、谷浓度血样抽取时间等等。我们在工作中遇到任何需要和医师或者护士沟通的情况，都可以通过医院配备的工作手机联系到对方，该工作手机内置了工作程序，有各岗位工作人员的联系方式，可以发短信也可以打电话联系，并且可以很直观的标注出对方是否上班。此外，如果不知道需要联系哪位管床医师或者药师，可以通过患者所在床位跳转至该床位的管床医师或者护士，使用非常方便。
下午3点左右，在手头工作告一段落后，Jim会和Resident碰头。由于Resident负责另一病区的患者，因此每天都会定点定时碰面，汇报工作情况，提出工作中遇到的问题，Jim则会很耐心的解答，也会指出Resident的不足之处，并就一些药物问题开展讨论等等。在最后一周的时候，非常幸运，Jim已经完成对其他学生和Resident的带教，单独带教我一个。因此Jim带着我一起又过了一遍Yale-New Haven医院关于胰岛素及口服降糖药物使用的protocols，还和我细细的讨论中美两国降糖治疗的异同点，让我进一步加深了对于糖尿病药物合理使用的理解。
美国耶鲁-纽黑文医院（Yale-New Haven Hospital）访学记（下篇）
时间坐标：2018年11月第3周（第四期轮转周期--轮转科室：感染科）；
第四周期轮转我选择的是感染科和继教科（因年会冲突后去了药学门诊）。感染科（InfectiousDisease）主要收治一些传染病，并不是普通的细菌或病毒感染，以HIV、结核为主。带教EllenDower除了常规工作外，还负责喹诺酮类药物的合理使用审核。
在感染科，有位患者给我留下了深刻的印象，不是因为他是黑人，也不是因为他的病情，而是在他治疗期间，我们临床药师为他解决了困难。说来话长，该患者来自海地，20年前被妻子传染上HIV，后又被查出患有肺结核，一直没有规范治疗，住院时已经出现了Pott病（脊柱结核），目前在服用四联抗结核药治疗。一天，我跟随带教查房时，患者告诉医生他出现了视野缺损（视野受限）。临床医生结合患者四肢无力、发热等症状，高度怀疑患者病情进一步进展，已经是结核性脑膜炎。我的带教提出了异议，最后经过MRI检查，考虑为乙胺丁醇所致药品不良反应。经停药2日后，患者视野有所恢复。在跟踪这位患者治疗进展过程中，一种难以言喻的职业成就感油然而生，如果不是我们临床药师发现是药物引起的不良反应，临床治疗将按结核性脑膜炎的诊疗思维进行，患者不仅要花更多的钱，还要面对更大的疾病专归不确定性和用药风险。
时间坐标：2019年1月第1-2周（第六期轮转周期--轮转科室：精神科）；
时间过的真快，转眼间已到跨年的时刻，我们也进入了最后一个月的轮转，包括2个药学专科，分别为精神科（Psychiatry）和心内科（Cardiology）。
精神科的带教是一位资深老药师—GinaMorrow，她还负责带教一位PGY-2的住院药师Sera。精神科在一所独立的病院，位于YorkStreet院区（YSC）的马路对面，是一幢3层楼的建筑。其中1楼是活动区和食堂，2楼是成人及青年病区，3楼是青少年（14~18岁）病区，奇怪的是，精神科14岁以下的儿童患者并不住在这里，而是在YSC的儿科病房。
精神科的患者都是开放式管理的模式，每天医生、药师、socialworker（社工）等，先集中到一个封闭的、需要钥匙或者胸牌才能打开的办公室讨论患者病情、制定诊疗计划，然后到位于病房正中的一个封闭的、透明的房间与患者一一进行面对面交谈。这里的患者大部分都是非暴力倾向的，主要是患有抑郁症、人格分裂、妄想症等等。每周二、周四上午10:30，周三、周五下午3:30会有社工带领自愿参加的患者进行各种放松活动。期间，我以参与者的身份，跟着社工和护士与患者一起做做瑜伽，吃吃点心，再分组讨论，谈天说地，气氛还蛮融洽的（此处应该有一个偷笑的表情）。每周五下午2点，整个康涅狄格州的精神科的 residents 药师会以电话会议的形式进行全区的业务学习，每次旁听的我，总有不小的收获。
时间坐标：2019年1月第3-4周（第七期轮转周期--轮转科室：心内科）；
最后两周我轮转到了心内科，带教LydiaTran是一位亚裔，同时还带教一位PGY-1的药师Betool。心内科分了多组查房，因此每组只负责4~8位患者，也是一位主治医师、一位Fellow（完成住院医师培训而尚未成为主治的医师）、两位住院医师再加一位医学院学生的模式。每组基本是固定搭配，分管病床是每4周轮换一次，周三先换主治医师和Fellow，周四换住院医师。
每天早上8点半，我和Betool会跟随心内科医师一起查房，一般会先在走廊上汇报病史、讨论治疗方案，随后再进入病房与患者交谈。在查房过程中，医师会随时对药师提问，包括药物剂量、药物相互作用、抗凝药物剂量调整等等。我不得不暗叹“没有扎实的基本功，随时会领盒饭！” 带教LydiaTran参与查房次数不多，但没有见到她被问倒的时候，我和Betool难免遇到，不过没关系，Betool随身携带笔记本电脑，边查房边审核医嘱，遇到无法回答的问题，随时可以搜索Micromedex、UpToDate等专业数据库寻求帮助。
每天下午1点半，心内科都有 discharge rounds（出院计划讨论），参加人员包括医师、护士、药师、社工、case manager。Case manager的工作包括帮助那些可以出院但仍需输液治疗不能直接回家的患者找到后续居住的护理院（我们三级医院向二级医院转诊的概念）；帮助患者解决出院后医保用药问题等等。Case manager是一个比较特殊的职位，他们的工作主要体现在对患者的人性化关怀----患者出院不是治疗的终点，这点值得我们借鉴。
在Yale-NewHaven医院的轮转培训已经全部结束，在这四个月，我学到了很多书本上没有的知识。很多理念得到了升华，如醍醐灌顶般，对临床药学的发展有了新的思路。我国临床药学起步较晚，近几年才逐步被大家认可，其实在很多地方临床药学还是被公众误解为仅仅是发药的。用药如用兵，用药不当可造成患者药源性损伤，美国同仁们对用药严谨的态度让我折服，他们的工作态度和敬业精神值得我学习，“药”你安全，是我终生的追求！
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