世界脑卒中日 | 了解脑卒中用药

2020年10月29日是第15个“世界脑卒中日”。今年宣传主题是：“医体融合，预防卒中”，口号是“科学运动，健康生活”。“脑卒中”（又称“中风”、“脑血管意外”。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。今天就给大家分享缺血性和出血性脑血管病用药知识：


缺血性脑血管病
在全球十大死亡原因中心脑血管病占首位，每10名死者中有1位死于心脑血管病，其中缺血性心脏病约占60%，脑血管病约占40%。在我国，估算每年新发脑卒中患者约200万人，每年死于脑血管病约150万人，是致残的首要疾病。缺血性脑血管病约占脑血管病的80%，包括短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性脑卒中，也称脑梗死。老年人高发，男多于女。主要危险因素：种族、遗传、高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。

短暂性脑缺血发作（TIA）

TIA是由颅内外血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍；

TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分异常和血流动力学变化等多因素引起。



临床表现与诊断
（1）起病突然。

（2）临床表现取决于受累血管的分布，症状多样。有局灶性脑或视网膜功能障碍的症状。

①颈内动脉TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状；视觉症状表现为一过性黑朦、雾视、视野中有黑点、阴影摇晃；大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木、失语、认知的改变。

②椎-基底动脉TIA：多表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒和共济失调。

（3）持续时间短暂，一般10～15min，多在1h内，最长不超过1天。

（4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征。

（5）多数病例就诊前有反复发作病史。

（6）检查颈动脉超声常可显示动脉硬化斑块。


药物治疗
对于高危患者应给与有效的抗栓治疗。

（1）抗血小板聚集药物
对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。

①肠溶阿司匹林
小剂量（50mg/d）阿司匹林即能一定程度上降低卒中再发。

②氯吡格雷：对阿司匹林不能耐受者可选用。

③其他药物治疗还包括双嘧达莫（DPA）、噻氯匹定。静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷目前尚缺乏大规模临床试验证实。

（2）抗凝药物

抗凝治疗不作为非心源性TIA的常规治疗，对伴发房颤、风湿性二尖瓣病变、人工机械瓣膜的TIA患者（感染性心内膜炎除外）建议选用华法林抗凝治疗，目标国际标准化比值（INR）在2.0～3.0。

（3）降纤药物

TIA患者有时存在血液成分改变，如纤维蛋白原含量明显增高或频繁发作，可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。


缺血性脑卒中




缺血性脑卒中（脑梗死）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的原因。





临床表现与诊断
1.起病情况

多于静息时（如夜间）急性起病，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在数小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。

2.临床表现

决定于梗死灶的大小和部位。表现为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。


药物治疗
脑梗死的治疗应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等制定治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。按病程可分为急性期（1个月），恢复期（大于1个月，小于6个月）和后遗症期（大于6个月）。

1.分期治疗策略

（1）急性期：急性缺血性卒中溶栓治疗的时间窗非常短暂（3h），在时间窗内迅速明确诊断，没有禁忌证者应予溶栓治疗。

（2）恢复期：以康复锻炼，改善功能为目标，并进行心脑血管疾病的二级预防。

（3）后遗症期：护理和功能代偿，并进行心脑血管疾病的二级预防。

2.药物治疗

（1）脱水治疗

根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量，常用药物甘露醇、呋塞米、甘油果糖、七叶皂苷钠等。

（2）溶栓治疗

缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物阿替普酶（rt—PA）的静脉溶栓疗法。

（3）抗血小板制剂

常用阿司匹林，对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的急性脑梗死患者在发病后尽早给予，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗，但有效性尚不肯定。

（4）抗凝治疗

目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。使用抗凝治疗时，应该密切监测APTT。常用普通肝素和低分子肝素。

（5）降纤治疗

对于不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者可选用。常用巴曲酶、降纤酶，其他制剂还有蚓激酶、蕲蛇酶等。

（6）中药治疗

一些中药如丹参、川芎嗉、三七、葛根素、银杏叶制剂等单药或多药联合应用可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血黏滞度等作用。

（7）神经保护剂

目前常用的有胞二磷胆碱、依达拉奉、钙通道阻滞剂等。
注意事项
（1）预防胜于治疗
①一级预防
指未发生卒中前预防卒中的发生，需要有健康生活方式、运动，控制糖尿病、高血压和血脂异常及代谢综合征，给予他汀类与小剂量阿司匹林。

②二级预防
指发生卒中后预防复发。在一级预防的基础上，对颈动脉狭窄、软斑块形成的患者建议专科就诊；缺血性卒中约20%是心源性栓塞，有效控制房颤可以预防卒中的发生;其他因素如高同型半胱氨酸血症、口服避孕药及高凝危险因素都与脑卒中有关，应注意干预。

（2）熟悉TIA的表现
TIA可能就是脑梗死发生的先兆，应及时就诊。

（3）卒中后3h内溶栓可以很好地避免脑血栓后遗症，对于高风险人群应有预案，寻找30min车程内有开展溶栓治疗的24h/7d医疗机构。



出血性脑血管病





脑血管疾病按脑的病理改变可分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病，后者包括脑出血（ICH）和蛛网膜下隙出血（SAH），发病率、致残率、死亡率也很高。





脑出血
是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称出血性脑卒中。急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。

1.常见病因
高血压、脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、脑淀粉样血管病、梗死后出血、抗凝或溶栓治疗、烟雾病、瘤卒中等。诱因可有剧烈的运动或情绪波动、用力排便、饱餐、饮酒等。

2.临床表现
急性起病，冬春季多发，表现为突发出现局灶性神经功能缺损症状，常有头痛、呕吐，可伴血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。临床表现的轻重取决于出血量和出血部位。

3.检查
头颅CT检查是最有效、最迅速的诊断方法。高密度影。


原发性蛛网膜下腔出血
指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。年发病率为5～20/10万。

1.常见病因
颅内动脉瘤（50%～85%），其次为脑血管畸形、高血压、动脉硬化，也可见于动脉炎、烟雾病、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤以及抗凝治疗并发症等。危险因素包括：女性、高血压、吸烟、过量饮酒。诱因为情绪激动、剧烈运动、用力排便、咳嗽、饮酒等。

2.临床表现
主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度。多在激动或用力等情况下急骤发病。主要表现为突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。主要并发症包括：再出血、脑血管痉挛、脑积水等。

3.检查
①头颅CT为首选方法，

②临床可疑诊断时需要行腰穿检查。

③脑血管影像学检查， DSA是确诊颅内动脉瘤最有价值的方法。


内科治疗
1.一般治疗
（1）卧床休息  脑出血一般应卧床2～4周，蛛网膜下隙出血应绝对卧床4～6周，避免情绪激动及血压升高。

（2）保持气道通畅。

（3）吸氧  有意识障碍、缺氧现象的患者应予吸氧。

（4）鼻饲  昏迷或有吞咽困难者。

（5）对症治疗  过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。

（6）预防感染  加强口腔护理，及时吸痰；昏迷患者可酌情用抗菌药物预防感染。

（7）定期翻身、肢体被动活动、气垫床等措施防治压疮。

（8）病情监测  严密注意患者的意识、瞳孔、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。

2.降低颅内压
首先以髙渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用味塞米。

3.控制血压
（1）脑出血时不急于降血压，应先降颅内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。

①血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；血压降低幅度不宜过大。收缩压为<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。

②血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。

（2）蛛网膜下腔出血去除疼痛等诱因后，如果收缩压＞180mmHg，可在血压监测下使血压下降，保持收缩压在160mmHg以下可降低再出血风险。

4.止血药物

一般不用。有凝血功能障碍可应用，时间不超过1周。

5.防治脑血管痉挛

蛛网膜下隙出血患者宜早期使用钙通道阻滞剂，常用尼莫地平，必要时可静脉使用，应注意其低血压等不良反应。同时注意维持正常血容量、避免过度脱水。

6.亚低温治疗
初步的基础与临床研究认为越早应用越好。

7.康复治疗
早期将患肢置于功能位，危险期过后应及早进行肢体功能康复治疗，如有语言障碍及认知心理障碍，进行对应的康复治疗。


手术治疗
手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。手术指征、方法及时机尚无定论。


注意事项
1.休息与活动
急性期绝对卧床休息，定期翻身，防止压疮；翻身时注意保护头部，动作轻稳，以免加重出血，抬高床头15°～30°，以减少脑部血流量，减轻脑水肿；要保持瘫痪肢体功能位；保证患者安静休息，严格控制探视人员。

2.饮食指导
有昏迷、吞咽困难患者予鼻饲流食；尚能进食者吃流食或半流食，喂食不宜过多过急;抬高床头；病情平稳后可进普通饮食，限盐2～5g/d，保证充足水量和补充膳食纤维，防止大便干燥。

3.避免诱因
如情绪激动、兴奋、排便用力。天气剧变时发病较多。积极控制高血压，坚持服药、劳逸结合、戒烟忌酒等。

4.康复指导
病情平稳后，锻炼越早疗效越好。进入恢复期要有步骤、循序渐进地进行各功能锻炼，包括生活自理能力、语言、思维训练，以达到最佳康复效果。

5.出院指导
保持心情舒畅、情绪稳定、二便通畅。饮食清淡、戒烟忌酒，养成良好的生活习惯，合理休息，适量运动，遵医嘱按时按量服药，定期复査。高血压、糖尿病患者应坚持长期服药并定期查血压、血糖，了解血压情况防止再出血，如有不适，及时就诊。
来源：国家执业药师考试指南

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