关于四联抗酸处方中铋制剂和抗酸药物、抑酸药物使用问题讨论

     有药师在工作中针对四联处方中“枸橼酸铋钾”中弹出窗口提示：“不得抗酸药同时服用”，提出问题：泮托拉唑与枸橼酸铋钾是不是有使用禁忌？
     查阅各位大神相关资料，汇总资料如下，与大家分享讨论。
1、抗酸药与抑酸药
     2005版《中国药典临床用药须知》指出抗酸药指能中和胃酸的碱性物质等。抗酸药由于能直接中和胃酸，而果胶铋制剂需在酸性环境中才能在黏膜损伤处形成保护膜，因此果胶铋制剂不宜与抗酸药同时服用，如需合用，须至少间隔半小时以上。这里指的是“抗酸药”，不是“抑酸药”。
     抗酸药是一类能中和胃酸、降低胃内酸度，迅速缓解胃灼热、疼痛等症状的弱碱性无机化合物。不能直接抑制胃酸分泌，但对胃黏膜屏障有细胞保护作用。
     抗酸药的种类抗酸药一般可分为两类：  1）吸收性抗酸药：如碳酸氢钠，经口服后除在胃内中和胃酸外，易被肠道吸收而引起碱血症，还可用于酸血症和碱化尿液； 2）非吸收性抗酸药：如氢氧化铝、铝碳酸镁、碳酸钙、氧化镁、三硅酸镁，含有难吸收的阳离子，口服后能直接中和胃酸，而不被胃肠道吸收。此外，胶体制剂如氢氧化铝凝胶、三硅酸镁除能中和胃酸外，还可在溃疡面形成一层保护性薄膜，减少胃酸和胃蛋白酶对溃疡面的腐蚀和消化作用。
     抑酸药指抑制胃酸分泌，为H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。
2、抑酸剂与铋剂
（1）作用机制不同
为什么要用果胶铋等铋制剂？因为胃酸过多引起胃部溃疡，当口服果胶铋等铋制剂1.在胃酸环境中形成稳定的凝胶体，覆盖在粘膜表面，使糜烂面和溃疡灶与胃酸及胃蛋白酶隔离，对受损粘膜起到保护作用，促进溃疡组织的修复和愈合；可刺激内源性前列腺素和表皮生长因子的产生，加速溃疡面的愈合和炎症的消失，同时具有一定的止血作用。 2. 作用于幽门螺旋杆菌有利于根除胃幽门螺杆菌。在口服后的第一时间已经起到其应有的作用了。
为什么要用PPI？本品为脂溶性弱碱性药物，易浓集于酸性环境中，因此口服后可特异地分布于胃黏膜壁细胞的分泌小管中，并在此高酸环境下转化为亚磺酰胺的活性形式，然后通过二硫键与壁细胞分泌膜中的H+,K+-ATP酶（又称质子泵）的巯基呈不可逆性的结合，生成亚磺酰胺与质子泵的复合物，从而抑制该酶活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，因此本品对各种原因引起的胃酸分泌具有强而持久的抑制作用。 口服本品后，经小肠吸收，1小时内起效。
两者通过不同的方式起到相同的作用，但一个是直接作用，而另一个是吸收后起作用，两者联用应当最少是相加的作用，符合药物合用的原则。
建议：在奥美拉唑说明书未见到两者相互作用问题。实际工作中可参看抑酸药物说明书，是否提及与铋剂相互作用问题，
3、说明书问题
明书与相关诊疗指南的描述
    枸橼酸铋钾说明书记载：“用于慢性胃炎及缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼热感（烧心）和反酸。”“本品连续使用不得超过7天，症状未缓解请咨询医师或药师。”
    一般情况下，胃炎或根除幽门螺杆菌感染等情况医生可能处方铋剂如枸橼酸铋钾，且往往与质子泵抑制剂（PPI）、抗菌药物等联合用药以改善症状，根除幽门螺杆菌感染。《国家处方集》幽门螺杆菌感染根除方案记载：我国当前推荐10 日疗程。中华医学会《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》指出：幽门螺杆菌根除治疗推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法，鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10或14 天，放弃7 天方案。
    可见，即便完全按照说明书的要求，枸橼酸铋钾连续使用超过7天后，应是“咨询医师或药师”意见合理用药，而非严格不能再使用。
    其次，超说明书用药可以是合理的
    国内外普遍认为，药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若“药品未注册用法”是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“药品未注册用法”是合理的。如美国食品药品管理局（FDA）明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法。”原卫生部转发《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》指出，“目前医药更新快，药品说明书的更新往往具有滞后性，应不断学习，与时俱进，随着新规范、新指南、新共识等更新点评方法，不可仅凭借说明书草率判定处方合理性。”
4、铋剂的使用
不良反应
　　服用常规剂量的铋剂，体内铋含量较低，出现毒性作用可能性较小，但也有可能发生肝和肾损伤、皮肤风疹、皮炎等不良反应。大剂量应用铋剂可引起不可逆的锥体外系损伤及肾衰竭。对于长期及重复使用铋剂的患者，应注意体内铋的蓄积所存在的潜在风险。铋中毒脑病的血铋水平为100μg/L，达到50—100μg/L时应高度警惕。
　　服用铋剂期间，口中可能有氨味，有时出现黑色绒毛状舌苔；其他胃肠道不良反应为腹泻、便秘、灰黑色粪便，易与上消化道出血的黑便相混淆，停药后可消失。
　　铋剂骨骼不良反应常发生在不同部位，与骨内铋浓度过高有关，较为常见的是与铋性脑病相关的骨关节病，常以单侧或双侧肩痛为先兆症状。
　　药物间相互作用
　　胶体次枸橼酸铋是氢氧化铋和枸橼酸的络合盐，此种大分子在水溶液或碱性溶液中呈胶体状态，在酸性环境下（PH＜5）失去稳定型。奥美拉唑可能通过升高胃内PH值而增加铋的吸收，应警惕合用可能出现的危险。
　　另外，铋剂与四环素、丙磺舒、甲氨蝶呤、华法林等有相互作用，不宜合用
　　对本药过敏者、严重肾功能不全者及孕妇禁忌使用该药。医生在给患者用药前应详细询问病史。
      结论：1、根据国家处方集及相关指南，铋剂与抑酸药合用的，利大于弊，但应关注铋剂的使用不可过长造成蓄积。奥美拉唑说明书未提出与铋剂的相关作用。但在用药参考中可查阅谨慎使用推荐。
               2、抗酸药两者用药间隔半个小时，铋剂因为在酸性环境中发挥作用，铋剂半小时后使用抗酸药物，或者避免其联用。
     

分析讲解很到位

作用于幽门螺旋杆菌有利于根除胃幽门螺杆菌

学习了

学习了

学习了

学习了。

收藏了，学习了

收藏了
学习了

收藏了