遵医嘱服用十倍药物后，患者昏迷进ICU，一天60片雷公藤多苷片

昨天，在“澎湃新闻”看到一篇报道“遵医嘱服用十倍药物后，患者昏迷进ICU”。

经了解，该患者于今年4月13日因皮肤瘙痒到广西医科大学第二附属医院就诊，初步诊断为湿疹。

医生为他开具复方甘草酸苷胶囊、枸地氯雷他定片、依巴斯汀片、雷公藤多苷片等7种药物。其中，雷公藤多苷片[10mg]9瓶（50片/瓶），服用要求为“每次20片，饭后服，每日三次”。

患者遵医嘱在三天内服用了140片雷公藤多苷片，开始出现不适症状，随后，患者因急性药物性损害，于4月16日入住重症监护室，昏迷15天，5次休克，曾经严重致心跳停止，最终，患者得已抢救成功并康复,广西二院也表示，会对病人负责到底，医院需要承担的责任也绝对不会推脱。

这是一个让人唏嘘的病例，如果没有抢救成功呢？结局不敢想象。

为什么会发生这样的情况？

1、电子处方的弊端

根据卫生部“加快卫生电子信息化”的要求，很多医院都推出了电子病例和电子处方。电子处方诸多便利的同时，也有弊端。

比如，处方开药过程中，输入首字母可以检索药品，但是不同的药品可能有相同的检索码。比如：TB（头孢）TB（特布）,

有些医生由于操作失误或者责任心不强等原因，在录入处方时可能将药品的名称、用量、用药时间、剂量单位、单次剂量等方面错误录入产生不合格或者不合理处方。

一些年龄较大的医生，有些可能并不熟悉计算机操作, 在操作电脑时往往感到比较费力，更加增加了出错的几率 。

这个案例中，故意的可能性极低，是医生的操作失误。

仔细看一下门诊病例里的用法用量，上一个药物是一次20mg，下一个雷公藤多苷是10mg，一次20片。

从20mg到20片，稍有疏忽，就容易出错。医生有错，系统后台设置也有问题。

2、药师的审核

风险的防范从来都不是一个部门的责任。

医生手滑开错了，还有药师的“四查十对”和护士的“三查八对”.

但是很可惜，广西二院的药师没有尽到审核的责任，只做了一个“发药者”，没有把好处方的审核关。

这是一个显而易见的错误。

雷公藤多苷是从卫矛科植物雷公藤的根中提取的有效成分，有祛风除湿、活血通络、消肿止痛和抗炎抗风湿的作用。

熟悉的药师都知道，这个药物的有效成分也是毒性成分，治疗窗窄，是需要严格按照说明书规定的剂量使用药物的，不能超量也不可久服。

但是广西二院的药师顺利发了此药，原因很难揣测，是疏忽，还是没有起到药师的作用，都要等待医院出具的调查结果。

有人质疑，这么大的医院没有合理用药软件吗？合理用药的软件并不会完全拦截，问题处方还是需要人工审核的。如果他们的系统只有毫克，没有多少片，药师疏忽一下，可能就点过了。

3、雷公藤多苷治疗湿疹？

案例放在群里讨论的时候，有人提出疑问，雷公藤多苷不良反应这么大，为什么要用来治疗湿疹？

雷公藤被称之为中草药激素不是白叫的，它具有多种免疫调节：抗炎、免疫

抑制等。除了干燥综合症、强直性脊柱炎、肾病综合征，痛风等风湿性疾病以及器官移植、肿瘤，还广泛应用于皮肤科，用于治疗重度、顽固性的湿疹以及银屑病和大疱性类天疱疮等。

所以，雷公藤多苷和甘草酸苷合用并无不妥。

中医里使用雷公藤也经常和甘草一起炮制以达到减毒的作用。

4、患者的医学素养

有人调侃说一个敢开一个敢吃，这样的患者得多信任大夫，结果给坑到了ICU。

我谈这个不是在找骂，就是单纯的想提一句，难道大家吃药之前不看说明书吗？

吃药之前仔细阅读说明书是一个好习惯，用法用量，禁忌症和相关的不良发言都需要阅读。

一瓶50片，一天吃60片，要一瓶还多，真的就没有怀疑过吗？什么药需要1顿吃20片呢？

患者对大夫的医嘱遵从程度这么高，居然连吃了3天！

突然想起来上次我有个朋友的媳妇去县医院看病，发现严重贫血（<45g/L），大夫开了速力菲，也是不小心开错了，让一次吃10片，她吃完了恶心的难受才来询问我。她没觉得大夫开的有问题，因为大夫跟她说她贫血非常严重需要输血，她觉得都要输血了，别人吃一片，我吃10片应该也是正常的。同样，药房的药师也没觉得这个量有什么问题。

温馨提醒：如果拿到药品，对药品的种类、数量或者用法用量，有疑问，一定及时和药师、大夫沟通，最好趁着没有离开医院就去询问。

5、关于药师的作用

整个案例中，药师的存在就是一个发药的工具人，但是出了事故，责任却一点都跑不掉。

想做个小透明，该承担的责任不想承担，该负的责任一点也跑不掉。

药师的阵营，目前是2个极端。

有的药师拼命往临床靠，争取坐门诊，拿到处方权，大夫咋看我我不管我恨不得抢你饭碗；有人只想当个“躺尸”，大夫咋开我咋发，大夫说啥就是啥，你有疑问问大夫，别问老子不知道。

医生和药师本该是同一战壕的战友。你诊断开方，我把关发药，把临床风险降到最低，把合理用药做到最好，把病人的痛苦降到最小。

各司其职，各尽其责，才是可靠合理的关系。

转载声明：本文转载自「药健康药安全」，搜索「yaojiankangyaoanquan」即可关注，[阅读原文]。

很明显的医生处方错误没被药师审核调配与复核发药对出来，医生和药师都有工作上的疏忽，先不说地氯雷他定与依巴斯汀的重复用药问题，就雷公藤多甙片超说明书剂量给患者造成多大的影响啊，本身雷公藤多甙片就有很多的不良反应，早就应警示这个药引起的肾衰竭和男性功能障碍与不育症，尤其发药药师核对的时候，对患者应做必要的用药交代，可见广西医大附属二院的医院his系统和药学服务都不到位, 值得我们医院药师同行引以为鉴

讲得好

本案例有多方面的因素造成，医师、药师等。需要提醒:不论医师、药师还是患者用药前必须认真看说明书。做到合理用药，达到治疗目的，减少不良反应。杜绝不良事件。

507694645 发表于 2020-9-17  08:33
本案例有多方面的因素造成，医师、药师等。需要提醒:不论医师、药师还是患者用药前必须认真看说明书。做到 ...

本例“湿疹”用药多达7种，存在适应证把握不严，重复用药问题。

引以为鉴啊

这个案例真的值得我们药师同行们引以为鉴，我们药师要做好处方审核工作，另外我个人认为做好医院药事管理信息化建设也同样重要。

１，医生开具处方操作不规范，没有再次检查打印出来的纸质处方是否有问题。也许，他认为患者会取药后再来找他咨询用法，也许他认为下游流程的同仁会替他检查，将挽回错误的机会交给了他人。。。
２，调剂药师只是简单的执行了按处方取药，没有严格执行“四查十对”。这在基层医院是普遍存在的现象。认为只要按处方拿对药品就万事大吉。至于处方有没有差错是医生的问题，与我何干。。。
３，我们医院也有这种风险，因为老医生使用电脑不是很熟练，经常把用法用量开错，调剂员发现问题后，都会让患者去找医生具体咨询下如何用药。如果患者自己想当然的没有去，那么就很容易出现事故隐患。
４，事实上，基层医院很难执行“处方前置审核”，就连调剂药师的能力水平也有限，很多超量用药，联合用药的隐患无法及时发现，这是普遍存在的问题。

皮肤科学里说两种H1阻断药可以联用的。药师的审方确实疏忽了。我原来的那个医院每日每个窗口发药900+张，又要贴标签，平均每分钟2张多。我想如果收取合理的药学服务费就不会怎么惨烈了。

这个绝对是药房的责任，医师有责任，但是电脑打错其实是比较常见，也比较好辨认的。另外，绝对不要想着病人自己能做的多好，什么奇葩病人都有。